Об особых бредовых психозах позднего возраста (параноиды жилья)

Жалобы, сетования на различного рода неудобства и трудности проживания с соседями или родственниками являются весьма распространенными. Чаще всего они вполне обоснованны и отражают реальные ситуации, связанные со стойкими конфликтами в семье, квартире или в доме. Вместе с тем среди людей, предъявляющих подобные жалобы, встречаются и такие, у которых негативные переживания, связанные с проживанием в одной квартире или в доме с родственниками или с соседями, имеют глубоко болезненную, бредовую основу. Как правило, это люди пожилого и старческого возраста. В силу обыденности, банальности, правдоподобности таких жалоб (“соседи или родственники не дают спокойно жить”, “совершают мелкие кражи”, “оскорбляют”, “пытаются выжить из квартиры” и т.п.) они не всегда и обычно далеко не сразу расцениваются как проявления психического заболевания. Но даже в тех случаях, когда высказывания больного должны настораживать в отношении возможного развития психического заболевания (“соседи пытаются отравить”, ‘“подсыпают что-то под дверь”), они нередко рассматриваются как преувеличение реальной ситуации старым человеком, как безобидная “старческая мнительность”. Между тем такие люди не только страдают сами, но и могут становиться опасными для окружающих.
Психозы, о которых идет речь, известны в литературе как “инволюционные параноиды”. Мы же предпочитаем обозначать их как “параноиды жилья”. Это обозначение, на наш взгляд, более полно раскрывает клинико-психопатологическую и социальную проблематику, связанную с этими психозами.
Эпидемиология. Точных сведений о распространенности среди населения этих психозов нет. По нашим данным, среди людей старше 60 лет, страдающих поздними (с началом после 45 лет) бредовыми психозами и находящихся на учете в психоневрологическом диспансере, такие больные составляют более 2/3.
Клиническая картина. Наиболее существенной общей особенностью “параноида жилья” является то, что составляющие его клиническую картину бредовые и галлюцинаторные симптомы оказываются как бы “привязанными” исключительно или почти полностью к месту проживания больного. Иначе говоря, все “бредовые события” происходят либо в квартире больного, либо в расположенных рядом (обычно смежных) квартирах. Вне ситуации проживания (на улице, на работе, в клинике и т.д.) бредообразования не происходит, а если и возникают отдельные бредовые элементы, то oни оказываются лишь малой частью “бредовой драмы”, разыгрывающейся в месте проживания больного. Эта драма переживается больным как тягостное стеснение (вплоть до невыносимого) его существования там, где, казалось бы, он должен чувствовать себя наиболее защищенно и комфортно.
Темы бредовых переживаний столь же многообразны, сколь многообразными могут быть действительные коллизии, возникающие между людьми, проживающими вместе или по соседству. Вместе с тем наиболее типовыми из них являются выживание из квартиры, воровство, отравление, хулиганское или просто слишком шумное поведение соседей. Возможны, правда, и явно абсурдные, фантастические идеи (соседи ночью совершают манипуляции над телом больного, в его квартире “в особых пространствах поселились бомжи” и т.п.).
Клинические варианты. В зависимости от ведущих структурных элементов бреда различаются их два основных варианта – собственно бредовой и галлюцинаторный.
Собственно бредовой (паранояльный) вариант в целом соответствует так называемому “пресенильному бреду ущерба”, впервые выделенному и эскизно описанному в начале нашего века выдающимся немецким психиатром Э. Крепелиным и подробно изученному отечественными психиатрами. Чаще всего бред носит сугубо “внутриквартирный” характер. Основные события, составляющие его содержание, разыгрываются в этих случаях в месте непосредственного проживания больного (в его квартире, комнате), а главными действующими лицами, вовлеченными в бред, оказываются соседи по квартире или родственники, проживающие вместе с больным. У таких больных одними из основных являются жалобы на проникновение к ним в комнату или в квартиру посторонних лиц. В качестве доказательства такого рода утверждений, как правило, приводятся наблюдения о происходящих у них исчезновениях, подменах, порче или перемещениях вещей, об обнаружении в пище “отравы или грязи”¹.
Одновременно с этим больные утверждают, что соседи всячески ущемляют их интересы, не дают им пользоваться кухней, ванной, туалетом. Для таких больных типичны бредовые идеи воровства, материального и морального ущерба, а иногда и отравления. Основное же “объяснение” такого поведения соседей чаще всего сводится к их стремлению завладеть жилой площадью больного. Весьма характерно и бредовое поведение больных. С одной стороны, они предпринимают дополнительные меры, направленные на предотвращение проникновения посторонних в их жилье (многочисленные запоры и замки) и на получение “вещественных доказательств” такого проникновения (наклеивание полосок бумаги или ниток на дверные щели, посыпание пола порошком для обнаружения следов). С другой стороны, больные стремятся не покидать свое жилье без крайней необходимости. Они размещают в комнате все свое имущество, в том числе кухонные принадлежности и продукты, и предпочитают выполнять здесь весь объем домашних дел.
Галлюцинаторный вариант параноида жилья, наиболее полно описанный в отечественной литературе, определяется доминированием обманов восприятия в клинической картине психоза. При этом обычно они исчерпываются так называемыми “элементарными” галлюцинациями, чаще всего слуховыми. В этих случаях имеет место своего рода синдром “акоазматического” галлюциноза. Больные жалуются на то, что их постоянно и особенно в вечерние и ночные часы беспокоят шум льющейся из кранов воды, гудение водопроводных труб, стук молотка, топот, музыка, звон посуды и т.д. Реже встречаются обонятельные галлюцинозы, когда больные, например, утверждают, что в их квартире все время пахнет хлоркой, инсектицидами, дымом и т. д. В единичных наблюдениях возможно преобладание тактильно-термических сенсаций с ощущением потоков горячего и холодного воздуха. Вербальные галлюцинации как ведущие проявления параноида жилья встречаются не часто. Независимо от принадлежности галлюцинаций к тому или иному анализатору типично одновременное изменение общего самочувствия больных с переживанием тягостного телесного дискомфорта, с неприятными ощущениями в голове, сердце, животе.
В отличие от собственно бредового варианта параноида жилья при галлюцинаторном его варианте бредовые события выходят за пределы места непосредственного проживания больного и распространяются на соседние квартиры, а в сферу бреда вовлекаются в первую очередь лица, живущие в этих квартирах, подчас незнакомые больным. Иными словами, в таких случаях психозы носят как бы “межквартирный” характер. Больные утверждают, что источником тех мучительных ощущений (слуховых, обонятельных, тактильных), которые они испытывают у себя дома, являются различного рода действия жителей соседней квартиры.
При этом в моменты наиболее интенсивного галлюцинирования у больных могут возникать живые образные (вплоть до сценоподобных) представления о той деятельности, которой в это время занимаются соседи. Так, больные сообщают, что они “почти видят”, как соседи передвигаются по своей квартире, совершают различного рода манипуляции с теми или иными предметами (наливают воду в сосуды, стучат молотком по полу, выпускают “пахучие вещества” и т.д.).
Другая отличительная особенность галлюцинаторного варианта параноида жилья заключается в многообразии индивидуально возможного содержания бреда. Наряду с бредом ущерба, отравления наблюдается и бред физического воздействия, когда больные говорят о том, что соседи действуют на них особыми звуковыми волнами или электрическим током с помощью специальных аппаратов. Однако особо выделяются случаи, при которых бред преследования вообще отсутствует. Такие больные исключают мысль о том, что их соседи намеренно причиняют им зло. Они считают себя случайными жертвами какой-либо постоянной деятельности соседей, чаще всего надомного производства, сопровождающегося шумами или связанного с использованием веществ с сильным и неприятным запахом. Правда, нередко такого рода мнимая деятельность соседей оценивается больными как “подпольная”, как “криминальный бизнес”.
Для поведения больных с галлюцинаторным вариантом параноида жилья характерно, во-первых, стремление как можно меньше времени находиться в своей квартире, во-вторых, проведение различного рода защитных мер, препятствующих проникновению в их квартиру посторонних звуков и запахов, в-третьих, настойчивые попытки “обследовать” помещение соседей с целью получения “доказательств” их деятельности, которая причиняет им постоянное беспокойство.
Как собственно бредовому, так и галлюцинаторному варианту параноида жилья нередко сопутствуют аффективные нарушения как с негативной, так и с позитивной окраской. Проявления пониженного настроения могут варьировать от тесно спаянных с бредом дисфоричности, злобности, страха до различной степени подавленности, тревожности. Поведение этих больных чаще носит пассивно-оборонительный характер. Вместе с тем у них возможны суицидальные попытки, которые они совершают в состоянии безнадежного отчаяния или страха. Аффективные расстройства с позитивной окраской могут быть представлены стенически-приподнятым настроением (порой с элементами гневливости), явной гипоманией, наконец, стойким благодушием. Таким больным нередко свойственно сутяжное поведение с повторными обращениями в различного рода властные инстанции. Некоторые из них склонны к опасным действиям с агрессией по отношению к соседям и родственникам, вовлеченным в их бредовые построения.
Факторы риска. Факторами, предрасполагающими к развитию параноида жилья, помимо пожилого и старческого возраста, следует считать аномалии личностного склада больных, а также особенности семейно-генетического фона. До начала заболевания многие больные обнаруживают параноические черты с недоверчивостью, склонностью к неразвернутым паранойяльным идеям (ревности, недоброжелательного отношения), возникающим чаще в условиях обыденных конфликтных житейских ситуаций. Многим больным свойственны также черты психосексуальной незрелости. Нередко обращает на себя внимание и невысокий уровень интеллекта с упрощенностью и прямолинейностью суждений относительно различных жизненных ситуаций, взаимоотношений между людьми, а также с узостью интересов. Среди ближайших родственников больных нередко встречаются лица с аналогичным личностным складом. Кроме того, отмечается незначительно выраженная семейная отягощенность случаями параноидной шизофрении и другими бредовыми психозами, в том числе и поздними. Следует также отметить ряд так называемых “критических жизненных событий”, которые нередко провоцируют развитие параноида жилья. К таковым относятся: изменение условий проживания, прежде всего возникновение новой межличностной ситуации, которая требует адаптации (изменение состава семьи, например, вследствие смерти супруга или съезда с родственниками), смена соседей, переезд в новую квартиру. Постулируемая некоторыми авторами роль одиночества в генезе описываемых психозов не может считаться строго доказанной.
Нозологические разновидности. Параноид жилья является синдромом, который может возникать при различных психических заболеваниях, развивающихся у людей пожилого и старческого возраста, а именно при позднем параноиде, поздней параноидной шизофрении, реактивном параноиде, индуцированном параноиде и поздних деменциях.
Поздний параноид является наиболее типичной и самостоятельной формой хронического бредового психоза, в рамках которого манифестирует синдром параноида жилья. Он протекает без так называемых “симптомов I ранга” и явлений нарастающего дефекта психики, свойственных параноидной шизофрении. В этих случаях через 4 – 6 лет после начала психоза обычно наступает стабилизация клинических проявлений болезни, а через 10 – 15 лет – их редукция, обычно при сохранении остаточных бредовых симптомов. У ряда больных, особенно по достижении ими 70-летнего возраста, обнаруживаются нерезко выраженные и непрогрессирующие явления мнестической слабости.
Поздняя параноидная шизофрения с синдромом параноида жилья встречается менее часто. В этих случаях имеют место так называемые шизофренические “симптомы I ранга”. Обычно они исчерпываются бредовыми идеями физического воздействия, реже возможны вербальные галлюцинации с комментирующими голосами. Также у больных шизофренией бред может приобретать явно абсурдный, фантастический характер. Вместе с тем, как и при поздней шизофрении вообще, у больных обычно не наблюдается дефекта психики (по крайней мере выраженного) с эмоциональным уплощением или нарушениями мышления. Течение болезни чаще приступообразное.
Реактивный параноид. В этих случаях синдром параноида жилья представляет собой по существу реактивное бредовое состояние. Оно возникает в условиях реального и далеко зашедшего конфликта с соседями или родственниками, который несет серьезную опасность ухудшения условий проживания больного вплоть до его переселения в дом-интернат (в результате, например, действий родственников или соседей по размену жилой площади). При этом больной начинает высказывать необоснованные опасения быть отравленным или убитым. По разрешении ситуации эти опасения проходят, однако критическое отношение к ним появляется не всегда.
Индуцированный параноид является более частым вариантом параноида жилья, формирующегося по механизмам реактивного бредообразования. В редуцированном виде он нередко встречается у близких родственников (супругов или сестер) больных. Обычно такого рода индуцированные бредовые образования воспроизводят наиболее правдоподобные элементы психоза индуктора. Вместе с тем патологическая активность (и прежде всего сутяжного характера) людей c индуцированным параноидом жилья может быть весьма высокой, а порой