МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
САПОЖНИЧЕНКО ЛЮДМИЛА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 616.12-008.313.2: 02: 616.12-
008.64-036.12-02: 616-005.4] -07
ВПЛИВ ПОСТІЙНОЇ ФОРМИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ НА ПЕРЕБІГ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ІШЕМІЧНОГО ГЕНЕЗУ
14.01.11. – кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сиволап Віктор Денисович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1;
доктор медичних наук, Ягенський Андрій Володимирович, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису, Луцька міська клінічна лікарня.
Захист відбудеться “12” березня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
Автореферат розісланий “ 7 ” лютого 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.А. Волошин
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) – це одне із найпоширеніших і стійких порушень ритму серця, яке зустрічається в клінічній практиці, і складає 35% всіх видів аритмій (Alan S. Go et al., 2001; Дзяк Г.В., 2002; Сичов О.С., 2006). Збільшення тривалості життя в розвинутих країнах світу призвело до значного росту частоти ФП, що дало змогу розглядати це явище як епідемію 21 століття (Braunwald E., 1997; McCullogh A. C. et al. 2002; Tsang T. S. M. et al. 2002). Поширеність ФП збільшується з віком та досягає 5-10% у людей у віці понад 65 років (Сичов О.С., 2005; Heeringa J. et al., 2006; Киякбаєв Г.К., 2006). Практично ідентичними є цифри поширеності хронічної серцевої недостатності (ХСН) (Коваленко В.М., 2003; Cleland J. G. et al., 2003). Захворюваність ХСН і смертність від неї зростають (Ho K. et al., 1993; Cleland J. G. et. al., 2003). Цей факт відіграє важливу роль в зв’язку з тим, що ХСН є одним з найбільш важливих факторів ризику виникнення ФП, в той же час ризик розвитку ХСН вищий при постійній формі ФП (Ягенський А.В., 2001; Benjamin E et al., 1994; Miyasaka Y. et al., 2006).
Дослідженнями останніх років показана спільність ряду механізмів розвитку ФП та ХСН (активація нейрогуморальних систем: ренін-ангіотинзинової, симпато-адреналової, натрійуретичні пептиди, рівень запалення, наявність ендотеліальної дисфункції та інші), яка, певно, і визначає несприятливий прогноз у даної категорії хворих (Vanderheyden M. et al., 2004). Визначено, що мозковий натрійуретичний пептид (МНП) має найбільшу специфічність та інформативність по відношенню до функції міокарда (Dao Q. et al., 2001; McCullough P. еt al., 2002). МНП синтезується як прогормон, який в подальшому розщеплюється на біологічно активний С-термінальний власно МНП та N-кінцевий неактивний фрагмент (N-проМНП). При наростанні дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) рівні N-проМНП починають перевищувати МНП в 2-10 разів (Бугримова М.А. та соав., 2006). Існує значна кількість робіт, в яких обґрунтовуються переваги використання у клінічній практиці для діагностики серцево-судинних захворювань визначення плазмової концентрації МНП - саме як маркера ХСН, незалежно від її етіології (Bay M. et al., 2003; Cowie M. et al., 1997; McCullogh A. C. et al., 2002). Встановлені зв’язки між рівнем МНП у плазмі крові та показниками стану систолічної (McDonagh T. A. et al., 1998) і діастолічної функції ЛШ (McCullogh A. C. et al., 2002; Morita E. et al. 1993). Відомо про статеві та вікові відмінності рівня МНП у плазмі крові (Morita E. et al., 1993). Дані про рівень N-проМНП у пацієнтів на постійну ФП суперечливі.
На теперішній час стало очевидно, що наряду з класичними теоріями ураження серця при ФП вагоме значення має гіперекспресія факторів запалення, у тому числі і С-реактивного білку (СРБ) (Dernellis J. et al., 2001; Engelman M. L. et al., 2005; Mina K. et al., 2001). Аналіз даних проспективних досліджень показав зв’язок між рівнем СРБ і рядом класичних факторів ризику серцево-судинних захворювань (Насонов Е.Л. та соав., 2002; Peason T. A. et al., 2003), базовий рівень СРБ має прогностичне значення (Ridker P. M. et al., 1998). Визначення рівня СРБ у хворих на ХСН та постійну форму ФП і оцінка діагностичної значимості базового рівня потребує подальшого вивчення.
Розвиток ФП тісно пов’язаний із структурно-функціональними змінами серцевого м’яза і СН. З одного боку, поширеність ФП збільшується з погіршенням функціонального класу (ФК) ХСН (Benjamin E. et al., 1994; Camm A. et al., 2003). З другого боку, сама ФП може сприяти формуванню „тахікардіоміопатії” та прогресуванню СН (Кушаковський М.С., 1999; Бойцов С.А., 2001; Ліфантьєва Н.О., 2005). Проте ехокардіографічна оцінка систолічної та діастолічної функцій міокарду у хворих на ФП пов’язана з певними обмеженнями та методологічними проблемами і потребує вдосконалення даного методу та адаптування до особливостей хронічного порушення ритму.
Велику увагу дослідники призначають вивченню функціональних особливостей лівого передсердя, зважаючи на його важливі функції, зокрема значенні об’єму передсердя у діастолічному наповненні ЛШ (Dernellis J. et al., 2000). Однак, в більшості досліджень, які присвячені вивченню змін лівого передсердя при ФП, представлені лише його розміри та проводилась кореляція між розмірами передсердя та ризиком виникнення ФП (Кушаковский М.С., 1999; Нolt B. D. et al., 2000), залишаючи зміни функції лівого передсердя за рамками дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії. Вона входить до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи: “Розробка нових методів діагностики прогресування атеросклерозу та прогнозування розвитку ускладнень у хворих з гострими коронарними синдромами на основі поглибленого вивчення процесів протеолізу у сполучній тканині”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації – 0105U001703). Автором вивчені зміни систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, структурно-функціональна перебудова лівого передсердя, визначено тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка, рівні СРБ та N-проМНП у хворих на постійну форму ФП та їх взаємозв’язок із ехокардіографічними показниками.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи - встановити особливості і оптимізувати діагностику структурно-функціональної і геометричної перебудови міокарда лівих відділів серця у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Задачі дослідження:
Вивчити стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Визначити взаємозв’язок особливостей структурно-функціональної перебудови лівого передсердя та лівого шлуночка при постійній формі фібриляції передсердь у хворих на хронічну серцеву недостатність.
Провести аналіз взаємозв’язків рівня С-реактивого білку у сироватці крові з клінічним станом, факторами ризику серцево-судинних ускладнень, ехокардіографічними показниками у хворих на фібриляцію передсердь.
Визначити рівень N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду у сироватці крові хворих на постійну форму фібриляції передсердь і серцеву недостатність та співставити його з клінічним станом, ехокардіографічними показниками структури та функції лівих відділів серця.
Об’єкт дослідження – хворі на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Предмет дослідження – структурно-функціональні та геометричні зміни стану міокарда лівого шлуночка, лівого передсердя, рівень С-реактивного білку та N-проМНП у сироватці крові у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь.
Методи дослідження. Загально-клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні методи дослідження: ферментний метод для визначення ліпідного спектру крові (загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеіди високої та низької щильності); імуноферментний метод для визначення СРБ; електрохемолюмінісцентний імуноаналіз для визначення рівня N–проМНП у плазмі крові; 12-канальна електрокардіографія; комплексне ехо–, доплеркардіографічне дослідження серця з визначенням лінійних, об’ємних показників, систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, площі, об’ємів лівого передсердя та їх функціональних похідних; імпульсна тканинна доплерографія з визначенням глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної, діастолічної функції лівого шлуночка, обчислення комбінованого показника Em/Ea, який характеризує тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка; тест з 6-хвилинною ходьбою.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі результатів комплексного ехокардіографічного дослідження, що включав імпульсне тканинне доплерівське дослідження встановлено структурно-функціональні особливості перебудови лівого шлуночка і лівого передсердя у хворих на ХСН ішемічного генезу з постійною формою ФП. Наявність постійної форми ФП у хворих на ХСН призводить до дилатації лівого шлуночка, зниження глобальної та сегментарної систолічної функції. Зміни лівого передсердя у хворих на постійну форму ФП характеризуються збільшенням розмірів і об’ємів, зниженням його скоротливої здатності та систолічного індексу випорожнення. Наявність ФП призводить до дилатації лівого передсердя, найбільш чутливими показниками якої є індексовані показники об’ємів.
Вперше досліджено діастолічну функцію ЛШ у хворих на постійну форму фібриляції передсердь за допомогою розрахунку комбінованого показника Еm/Ea, який характеризує тиск наповнення лівого шлуночка.
Визначено рівень N-проМНП і СРБ у крові хворих на ХСН та постійну форму ФП: із зниженою та збереженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ та відповідно до ФК ХСН. Встановлені взаємозв’язки між N-проМНП, СРБ і клінічним станом хворих, біохімічними показниками, даними ехокардіографії. Доведена можливість використання рівня N-проМНП для діагностики порушення діастолічної функції.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність визначення площі, об’ємів лівого передсердя, а також їх висока діагностична цінність, що дає можливість застосування їх в клінічній кардіології для оцінки функції та вивчення вкладу лівого передсердя в діастолічне наповнення ЛШ під час пізньої діастоли у хворих на ХСН з постійною формою ФП. Запропоновано у даної категорії хворих вичислення комбінованого показника Еm/Еа, отриманого при проведенні доплер - та імпульсного тканинного доплерографічного дослідження, для оцінки ТНЛШ, як одного із параметрів діастолічної функції. Виявлено зростання рівня С-реактивного білка у хворих на постійну форму ФП відповідно до збільшення функціонального класу ХСН. Доведена необхідність визначення концентрації N-проМНП у крові хворих на постійну форму ФП для діагностики СН. Проведене співставлення результатів даних лабораторних показників з клініко-інструментальними даними. Запропонований метод діагностики впроваджений у практичну роботу Комунального закладу Обласний клінічний діагностичний центр м. Дніпропетровська, лікувальних закладів м. Дніпропетровська (обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова, лікарні Придніпровської залізниці, міської лікарні швидкої медичної допомоги, міської лікарні №10, міської лікарні №6). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здобувачем самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність проведеного дослідження, його мета і задачі, розроблена схема обстеження, протоколи дослідження та виконано клінічний етап дослідження, включаючи обстеження вибраного контингенту. Автором проведений аналіз даних клінічних та інструментальних досліджень: електрокардіограми, ехо – та доплеркардіограми, розроблена база даних, виконане статистичне опрацювання, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на VII Міжнародному слов’янському конгресі по електростимуляції і клінічній фізіології серця “Кардіостим” (Санкт-Петербург, 2006), Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Актуальні питання в сучасній медицині” (м. Харків, 2007), VIII Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2007), підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2007). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 (протокол № 2 від 22 жовтня 2007 року).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 11 наукових працях, з яких 7 статей надруковано у фахових виданнях затверджених ВАК України та 4 – без співавторів.
Обсяг