Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии
История болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острый аппендицит
Осложнение основного заболевания: аппендикулярный инфильтрат
Сопутствующее заболевание: нет
Куратор: студентка 4 курса,
17 группы, лечебного факультета
Азарова Ксения Олеговна
Время курации:
Начало – 03.11.09.
Окончание – 06.11.09.
Ярославль 2009 г.
Паспортная часть
Номер истории болезни: 1098
ФИО: ___________
Возраст: 21 год.
Пол: мужской.
Время поступления: 16.10.09., 16.40.
Профессия и место работы: дорожный рабочий
Место постоянного жительства: ________________
Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.
Диагноз, с которым больной поступил: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
Основное заболевание, установленное куратором: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
Осложнения основного заболевания: нет.
Название, день и час операции: Лапаротомия – 01.11.09.
Осложнения после операции: нет.
Группа крови и резус принадлежность: 0(1), Rh –положительный.
Время курации: 03.11.09. – 06.11.09.
Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:
Боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирует. Температура тела 37, 5 С, слабость.
Жалобы, на момент курации:
Боль в правой подвздошной области только при надавливании и при резкой смене положения тела.
История развития заболевания (Anamnesis morbi)
Первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.
16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз – острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделение МСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.
В течение трёх дней, до госпитализации, обезболивающие препараты не принимал, лечебных мероприятий не было.
По мнению больного, возникновение заболевания связано со злоупотреблением алкоголя за последний месяц и преобладанием в пище копчёностей, жирных и жареных продуктов.
У больного отмечаются, на момент поступления в стационар, положительные симптомы Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отсутствуют.
Anamnesis vitae:
Илья Сергеевич родился в Ярославле в семье, состоящей из трёх человек: отца, матери и сестры. Развитие в раннем детском возрасте и дошкольном периоде соответствовало норме. В школу начал ходить с семилетнего возраста. Учёба давалась хорошо.
Половое созревание началось с 13 лет, особенностей его протекания не отмечал.
Учился в техникуме, получил специальность строителя. Работал разнорабочим с 13 лет, в настоящий момент работал дорожным рабочим на ООО Аэродомдорстрой. Режим работы 12-ти часовой, на открытом воздухе, физически тяжёлый. Отпуска за последний год не имел.
В армии не служил.
Холост, детей нет.
Бытовые условия хорошие. Проживает с родителями в 2-х комнатной квартире. Конфликты бывают редко.
Питается не регулярно, 3-4 раза в день с перекусами. Употребляет в пищу копчёные, жареные, жирные продукты. Особых предпочтений в еде не наблюдает.
Курит ( 1 пачка в день ), употребляет алкоголь умеренно, но периодически злоупотребляет им, наркотики не использует.
В настоящий момент спортом не занимается.
Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРЗ в детском возрасте, переломы конечностей, остеохондроз, болезнь Озгут-Шляттера – в юношеском возрасте. В 17 лет перенёс операцию по восстановлению носовой перегородки, летом 2009 года, вследствие травмы рассёк верхнюю губу, после чего на область рассечения были наложены швы. Не имеет наследственных заболеваний; туберкулёзом, сифилисом, психическими расстройствами, заболеваниями сердечно - сосудистой системы, злокачественными новообразованиями, гемофилией не страдает. Наличие данных заболеваний у ближайших родственников отрицает.
Аллергические реакции отрицает.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 65 кг, рост 171 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.
Питание нормальное.
Осанка сутуловатая, походка медленная.
Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
На щеках имеется единичная розеолезная сыпь, кожа щёк розовая.
Сосудистые изменения и кровоизлияния не отмечаются.
Имеется рубец над верхней губой слева, в форме «звёздочки», диаметром около 1 см, подвижный, безболезненный.
Видимые опухоли не отмечаются.
Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Толщина складки под лопаткой – 1 см. Отёков нет. При пальпации болезненности подкожно-жировой клетчатки не отмечается.
Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подколенные и паховые лимфоузлы не пальпируются.
Зев бледно-розовый, красноты не отмечается, без припухлости и налёта. Миндалины, диаметром до 2 см, без налёта.
Развитие скелетной мускулатуры умеренное, развиты мышцы равномерно по всему телу. Тонус сохранён, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.
Форма костей изменена только на большеберцовых костях обеих конечностей за счёт болезни Озгут-Шляттера ( разрастание бугристости большеберцовой кости). В области коленного сустава имеются шишковидное выпячивание кости, диаметром 2,5 см. При ощупывании безболезненны, при поколачивании есть болевые ощущения. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в пределах нормы, патологических деформаций нет.
Суставы правильной формы ( за исключением коленных суставов), припухлости нет, кожа не изменена над суставами. Болезненности нет при пальпации. Движения свободные, активные, в симметричных суставах одинаковые.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Гортань не деформирована, в её области припухлости нет. Голос тихий, чистый.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Имеется сколиоз.
Тип дыхания брюшной.
Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 15 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:
| лёгкое | Спереди | Сзади |
| правое | на 2 см выше ключицы | на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка |
| левое | на 2 см выше ключицы | на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижние границы лёгкого:
| место перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| окологрудинная линия | Верхний край 6 ребра | - |
| срединно-ключичная линия | 6 ребро | - |
| передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная линия | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних лёгочных краёв:
| | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| место перкуссии | на вдохе | На выдохе | сумма | на вдохе | На выдохе | сумма |
| срединно-ключичная линия | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| средняя подмышечная линия | 2,5 | 2,5 | 5 | 2,5 | 2,5 | 5 |
| лопаточная линия | 2,5 | 2,5 | 5 | 2,5 | 2,5 | 5 |
При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.
В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет. Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
| правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи |
| левая | на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье |