Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.
Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.
Срок курации: 22.12.08-24.12.08.
История болезни
Ребенок: ___________________________
Возраст: 12 лет.
Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
ФИО: ______________________
Возраст: 12 лет
Домашний адрес: ________________________
Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс.
Дата заболевания: 15 декабря
Дата поступления в стационар: 16 декабря
Дата начала курации: 22 декабря.
Жалобы на день курации:
Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.
Анамнез заболевания:
Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.
Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.
Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.
Операций и гематрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю.
Объективный статус
Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.
Сознание ясное.
Лицо:
Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.
Нервная система:
Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.
Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга – устойчивое положение.
Физическое развитие:
Масса 43кг
Рост 151см
Физическое развитие соответствует возрасту.
Осмотр по системам :
Кожа и подкожно- жировая клетчатка:
Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.
Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.
Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах – в физиологическом объеме.
Зубная формула:
7654321 1234567
7654321 1234567
Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический.
Органы дыхания:
Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см
Нижние границы легких:
| Линии | справа | Слева |
| окологрудинная | По верхнему краю VI ребра | - |
| среднеключичная | По нижнему краюVI ребра | - |
| Передняя подмышечная | вVII м/р | В VII м/р |
| Средняя подмышечная | В VIII м/р | ВVIII м/р |
| Задняя подмышечная | В IX м/р | В IX м/р |
| лопаточная | В IX м/р | В IX м/р |
| околопозвоночная | На уровне остистого отростка II грудного позвонка | На уровне остистого отростка II грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
| Линии | справа | Слева |
| среднеключичная | 2см | 2 см |
| среднеаксилярная | 3см | 3см |
| лопаточная | 2см | 2см |
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова – отрицательны.
При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно- сосудистая система:
При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.
Перкуссия:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | 4 м/р по прав. Стерн. линии | 4 м/р по лев. Серн. линии |
| верхняя | 3м\р по лев. Стерн линии | 3м/р по лев. Стерн. линии |
| Левая | 5 м/р на 0,5 см., кнутри от ср.ключичной линии | 4 м/р левой парастернальной линии |
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.
Органы пищеварения.
Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.
При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.
При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина – Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
При пальпации по Образцову – сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7.
Селезенка не увеличена, 4х6см.
Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
Ма- 2
Р – 1
Ах-1
Ме-2
Половое развитие соответствует возрасту.
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации – можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.
Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).
Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар – в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму.
Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»
План обследования:
1. Общий клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериолог