ЛЕЧЕНИЕ

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТЮМЕНЬ 1998

Введение

Стабильная стенокардия является часто встречающимся заболеванием, при­водящим нередко к потере трудоспособности. В последние годы знания о патофи­зиологии, диагностике и лечении стенокардии существенно расширились. Однако нет единой точки зрения относительно оптимальной стратегии обследования и ле­чения больных стабильной стенокардией. Кроме того, терапия стабильной стено­кардии не подвергалась анализу в международных проспективных исследованиях в той степени, как это было проведено, например, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Хотя имеются данные сравнительных исследований по оценке влияния различных фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания, явно недостаточна имеющаяся информации о влиянии тех, либо иных вмеша­тельств на прогноз стенокардии.

В рекомендациях рассмотрены мнения многих экспертов и предпринята по­пытка достижения консенсуса по современным подходам к лечению больных ста­бильной стенокардией. При этом принимались во внимание не только эффектив­ность и безопасность лечения, но и его стоимость.

Heberden [1] ввел термин "стенокардия" в 1772 году для характеристики син­дрома с наличием сжимающих болей в грудной клетке, сопровождающихся чувством страха, связанных, как правило, с физической нагрузкой. Он не определил связь по­добных ощущений с сердцем, но через несколько лет другие исследователи [2] по­казали их связь с поражением коронарных артерий на аутопсийном материале. Сей­час принято связывать синдром с наличием ишемии миокарда, хотя практически сходные симптомы могут отмечаться при заболеваниях пищевода, легких, грудной клетки и т.д. В настоящих рекомендациях термин «стенокардия» используется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, обу­словленной поражением коронарных сосудов, хотя имеются другие важные причи­ны для возникновения стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофиче­ская кардиомиопатия.

Стенокардия считается стабильной, если она имеет место в течение несколь­ких недель без признаков ухудшения. Обычно приступ стенокардии возникает при увеличении потребности миокарда в кислороде. Даже при стабильной стенокардии симптомы обычно варьируют время от времени; это зависит от таких факторов, как температура окружающей среды, эмоциональный стресс и т.д.

Стенокардия считается нестабильной, если течение стабильной стенокардии внезапно ухудшается по неясным причинам, или имеет место впервые возникшая стенокардия с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке и при­ступами в покое. Это форма стенокардии связана с наличием разрыва атероскле-ротической бляшки и последующим внутрикоронарным образованием тромба. В ря­де случаев увеличение тонуса коронарных артерий или спазм также являются важ­ными факторами.

У многих пациентов клинические проявления стенокардии не вполне отвечают указанному описанию. Например, в случаях, если симптомы стенокардии появились недавно, но при этом не отмечается признаков их прогрессирования. С точки зрения патофизиологии они имеют признаки как стабильной, так и нестабильной стенокардии; при этом прогноз является промежуточным между этими двумя  со­стояниями.

Вариантная стенокардия Prinzmetal развивается спонтанно с элевацией сег­мента ST на ЭКГ. Ее генез связан с увеличением тонуса коронарных сосудов или спазмом. Следовательно, подобную стенокардию можно назвать вазоспастической.

При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются объективными при­знаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST на ЭКГ), но при этом отсутствуют проявления коронарного атеросклероза или других органических заболеваний эпи-кардиальных коронарных артерий. Вероятно, при данном синдроме имеется пора­жение более мелких ветвей коронарных артерий.

Стенокардия возникает вследствие дисбаланса между перфузией миокарда и уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле-ротическое сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр коронар­ного сосуда должен быть сужен до 50-70%, прежде чем коронарный кровоток стано­вится неадекватным и не соответствует метаболическим потребностям сердца, особенно при нагрузках и стрессе. Однако гемодинамическая значимость стенозов зависит не только от степени уменьшения диаметра сосуда, но и от протяженности стенозов и их числа. Кроме того, диаметр стенозов, особенно эксцентрических, не является фиксированным и может меняться в зависимости от тонуса коронарных артерий при локальной вазоконстрикции или дилатации. Это может происходить при высвобождении различных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень редко спазм происходит в нормальных коронарных артериях, но даже в этом случае, как  правило, имеется небольшая атеросклеротическая бляшка или повреждение эндотелия.

Начальный стимул вызывает приступ стенокардии в результате увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения коронарного кровотока за счет  вазоконстрикции в месте атеросклеротического сужения сосудов; в последующем  происходит локальная или сегментарная дисфункция и(или) дилатация левого же­лудочка. Уменьшение времени диастолического наполнения за счет тахикардии и различные гормональные нарушения могут также приводить к коронарной вазокон­стрикции. Кроме того, увеличение ЧСС и АД, что нередко является следствием ишемии миокарда, приводит к дальнейшему увеличению потребности миокарда в кислороде. Хроническая ишемия или ее повторяющиеся эпизоды могут приводить к адаптивным процессам в метаболизме миокарда - "гибернации", определяющейся как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка.

Пациенты с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов имеют [риск развития разрыва атеросклеротической бляшки. В месте разрыва бляшки в по­следующем происходит агрегация тромбоцитов, что в дальнейшем ведет к еще [большему нарушению коронарного кровотока или даже к тромботической окклюзии Сосуда. Кроме того, активированные тромбоциты в области разрыва бляшки выде­ляют ряд вазоактивных веществ, что приводит к увеличению тонуса сосудов или бпазму. Клинические синдромы, связанные с этими событиями, относятся либо к не­стабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту миокарда.

Диагноз стенокардии в недавнее время определялся в основном характеристикой болевого приступа. Реальную оценку распространенности стенокардии трудно проводить, основываясь только на данных анамнеза.

Опросник Rose и Blackburn [3] широко использовался в исследованиях по изучению распространенности ИБС в популяциях. Вместе с тем при использовании данного опросника, как показало одно из исследований, проведенное в Финляндии [4], имеет место переоценка распространенности заболевания в сравнении с клини­ческими обследованиями, особенно за счет большого числа ложноположительных результатов у молодых женщин,. Подобные данные, или даже еще с большим коли­чеством ложноположительных результатов были получены в других работах [5,6]. Популяционные исследования различными методами в странах с высокой или от­носительно высокой распространенностью ИБС показали, что среди людей средне­го возраста распространенность стенокардии среди мужчин более чем в 2 раза выше в сравнении с женщинами [4,7-10]. Она резко возрастает с возрастом: у муж­чин от 2-5% в возрасте 45-54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; сре­ди женщин от 0,5-1% до 10-14% соответственно. После 75 лет распространен­ность стенокардии среди мужчин и женщин практически одинакова. На основании этих исследований установлено, что в странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1 миллион всего населения. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть клинического течения заболевания серьезно ограничивает ежедневную активность, ведя к преждевременной утрате трудоспособности [4,11].

Информация по заболеваемости стенокардией в основном основана на дан­ных эпидемиологических исследований и на основании повторных наблюдений об­следуемых групп. По результатам 10-летнего проспективного исследования Seven Countries Studies средняя ежегодная заболеваемость стенокардией у мужчин 40-59 лет составляет 0.1% в Японии, Греции и Хорватии, 0.2-0.4% в Италии, Сербии, Ни­дерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии [12]. Эти данные положительно корре­лируют с показателями уровней смертности от ИБС в группах наблюдения. В тече­ние 20-летнего периода Фремингемского исследования ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин в возрасте 45-54 года составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года - 0.8% и в возрастной группе 65-74 года - 0.6% [13]. Среди женщин соответ­ственно возрасту уровни заболеваемости составили 0.2%, 0.6% и 0.6%. Вследствие преобладания манифестных форм ИБС у мужчин отмечалась разница в распро­страненности ИБС между мужчинами и женщинами (37% и 65% соответственно) по­сле 65 лет [12]. Половина из пациентов с первым инфарктом миокарда в после­дующем страдает приступами стенокардии, в то время как только 1/4 из них имела предшествующие инфаркту миокарда ангинозные приступы [14]. В 5-летнем про-спективном исследовании Israel Ischaemic Heart Disease Study в группе мужчин в возрасте более 40 лет средняя ежегодная заболеваемость неосложненной стено­кардией составила 0.7% [15]. Исследование, основанное на опыте практикующих врачей в Лондоне на протяжении 25 лет [16], показывает результаты, близкие к Фремингемскому и Израильскому исследованиям. Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин, увеличивается с возрастом, разница между мужчинами и женщинами в частоте заболеваемости с возрастом уменьшается.

Смертность от ИБС уменьшилась во многих развитых индустриальных стра­нах в Европе. Это особенно выражено в группах молодых людей и пациентов сред­него возраста, объясняется реальным падением заболеваемости ИБС и, частично, улучшением прогноза тех, кто заболел. Эти благоприятные сдвиги, однако, сопрово­ждаются увеличением заболеваемости ИБС в более старших группах [17] и в стра­нах с подобными тенденциями обусловливают необходимость профилактических мероприятий в этих группах пациентов. Недавно это было документировано статистикой смертности в Англии и Уэлсе по данным Royal College of General Practioners в 1981-1982 годах и 1991-1992 годах [10]. За 10-летний период частота ИБС возросла в группе 67-74 лет на 63% у мужчин и на 69% у женщин, в группе старше 75 лет на 79% у мужчин и на 92% у женщин.

Стабильная стенокардия имеет относительно благоприятный прогноз у большинства больных. В нескольких работах показано, что при стабильной стено­кардии смертность в среднем составляет 2-3% ежегодно, частота нефатального инфаркта миокарда составляет 2-3% ежегодно [18-20]. Существуют группы высокого риска: пациенты с выраженным поражением функции левого желудочка, наличием стеноза ствола левой коронарной артерии по данным ангиографии, проксимальным стенозом передней нисходящей артерии [21]. Очень важно определение степени риска у пациента для проведения соответствующей терапии, имеющей цель улучшения прогноза.

Вследствие комплексного и динамического воздействия антиангинальной, антитромботической, гипотензивной и гиполипидемической терапии, а также рева-скуляризации в настоящее время вряд ли можно говорить об «естественной" эволю­ции стабильной стенокардии, скорее правильно обсуждать течение «леченного» за­болевания. Интенсивная модификация факторов риска ИБС может радикально из­менить прогноз заболевания. Показано, что уменьшение уровня липидов на фоне диеты, применения статинов и других препаратов, оперативного лечения (идеальное шунтирование) уменьшает количество "коронарных событий" и потребность в рева-скуляризации. При стабильной стенокардии коронарный атеросклероз прогрессиру­ет медленно. Атеросклеротические стенозы "осложненные" и без признаков разрыва имеют различную способность к прогрессированию. "Осложненные" стенозы коро­нарных артерий в большей степени подвержены быстрым изменениям. Дальнейшее развитие атеросклероза может быть медленным и постоянным или эпизодическим и быстрым, возможно также сочетание этих вариантов течения заболевания [22]. У пациентов со стабильной стенокардией и проведенной операцией коронарной ан-гиопластики по данным коронарной ангиографии через 73 месяца имело место про-грессирование одинакового количества стенозов, как подвергнутых, так и не под­вергнутых ранее вмешательству (9% и 8% соответственно), что одинаково часто проявлялось возобновлением клинических симптомов болезни [23]. Эти наблюде­ния также свидетельствуют о том, что у больных стабильной стенокардией прогрес-сирование заболевания, ведущее к появление новых клинических симптомов, не обязательно соотносится со степенью выраженности стенозов коронарных артерий.

Часто в коронарных артериях имеются одновременно как гемодинамически незначимые, так и значимые стенозы. Вероятность разрыва небольших атероскле-ротических бляшек превышает риск разрывов в значимых бляшках [24]. Необяза­тельно инфаркт миокарда происходит в области наиболее выраженного стеноза.

В оценке пациентов со стабильной стенокардией важно определить больных высокого риска, чей прогноз может быть значительно улучшен проведением рева-скуляризации миокарда. Информация по долгосрочному прогнозу пациентов со стабильной стенокардией может быть получена из результатов многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, имеющих целью оценку эф­фективности реваскуляризации миокарда [25-27].

В целом, прогноз заболевания неблагоприятный, а реваскуляризация даёт наибольший эффект у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, много­сосудистым поражением коронарных артерий, с прокс