Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
Зав кафедрой : д.к.м., профессор Кожевников В.А
Преподаватель : к.м.н. Каширин С.Д
Куратор: студент 601 группы Черепанов Е.Е
История болезни
ФИО , 3.5 мес
Клинический диагноз
Клапан задней уретры. Двухсторонний уретрогидронефроз. Хронический вторичный пиелонефрит, непрерывно рецидивирующее течение.
Барнаул 2008 год
Ф.И.О
Возраст 3.5 мес (1.10.2007 г.)
Место жительства с. Новоегорьевское, ул Ленина 81а
Дата поступления 2.02.2008 г.
Жалобы
На момент поступления:
На беспокойство и затруднение при мочеиспускании, отеки век
На момент курации:
На учащенное, безболезненное мочеиспускание прерывистой струей
Анамнез заболевания
Во время беременности, по результатам УЗИ поставлен диагноз двухсторонний гидронефроз. После рождения обследован, поставлен диагноз: двухсторонний уретерогидронефроз, хпн 1 ст. После выписки лечился амбулаторно. Наблюдалось затруднение мочеиспускания (прерывистая струя мочи), беспокойство при мочеиспускании. Настоящее поступление в стационар для обследования и лечения. В стационаре проведено обследование и оперативное лечение 6.2.08- цистотомия, разрушение клапана задней уретры.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1 половины беременности, была угроза прерывания во 2 половине, орви в первой половине, маловодие.
Роды первые,38-39 недель, самостоятельные, закричал после санации вдп. Масса 3200 г, длинна 51 см. Выписан на 5 сутки домой. Вскармливание грудное до 1,5 мес.
Гемотрансфузий не проводилось, наследственность не отягощена. Гепатит, вен заболевания отрицает.
Status prаesens
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледно-розовые. Тургор и эластичность сохранены, умеренной влажности.
Температура тела 37,2oС. Кровоизлияния, сыпи на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Периферические лимфатические узлы не пальпируются .
Общая гипотония
Видимой деформации со стороны костно-мышечной системы не выявлено. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.
Объем активных и пассивных движениях в суставах сохранены в полном объеме, конфигурация их не изменена.
Система органов дыхания
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 27 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается пуэрильное дыхание , хрипов нет .
Сердечнососудистая система
Паталогии со стороны сердечно-сосудистой системы не обнаружено
Пищеварительная система
При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания, в надчревной области по срединной линии определяется послеоперационный шов после цистотомии, повязки сухие, чистые. При пальпации живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул до 4 раз в сутки содержит непереваренные комочки пищи.
Эндокринная система
Половые органы соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
Локальный статус
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет.Почки не пальпируются. Мочеиспускание прерывистое, беспокоен во время мочеиспускания.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективных методов обследования можно поставить предварительный диагноз:
Клапан задней уретры. Двухсторонний уретрогидронефроз. Хронический вторичный пиелонефрит, непрерывно рецидивирующее течение.
Дополнительные методы исследования
1) Общий анализ крови:
Hb……………….103
Эритроциты…….3.6х10
СОЭ……………..35
Лейкоциты……...9.3х10
Э П С Л М
1 3 62 54 6
2) Общий анализ мочи:
цвет……………….соломенно-желтый
прозрачность……..полная
белок………………415 мг /л
лейкоциты………...большое количество
эритроциты……….2-4
удельный вес м/м
3) УЗИ почек
Заключение: Признаки уретрогидронефроза
Заключительный диагноз
4) Микционная цистография
Заключение: пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, расширенные, извитые мочеточники( мегауретер)
Клинический диагноз
На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного метода обследования был поставлен диагноз, который подтверждается дополнительными методами исследования, на основании этого можно поставить заключительный диагноз:
Клапан задней уретры. Двухсторонний уретрогидронефроз. Хронический вторичный пиелонефрит, непрерывно рецидивирующее течение.
Лечение
Цефтриаксон 250 мг 2 раза в день
Пентоксифиллин 8 мг 3 раза в день