Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии
Зав.каф.: проф. Лычев В. Г.
Преподаватель: ______________..
Куратор: ст-ка 628гр. ______________.
История болезни
Больной: ______________.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический колит, обострение. Единичный дивертикул сигмы. ГЭРБ. Хронический гастрит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Диффузный многоузловой зоб. Эутиреоз.
Барнаул-2008г
Паспортные данные
Ф.И.О.: ______________.
Возраст: ______________.
Место жительства: г. ______________.
Место работы: ______________.
Семейное положение: ______________.
Дата поступления в больницу:
Время курации:
Диагноз при поступлении: Хронический колит. СРК?
Клинический диагноз: Хронический колит, обострение. Единичный дивертикул сигмы. ГЭРБ. Хронический гастрит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Диффузный многоузловой зоб. Эутиреоз.
Жалобы
На момент поступления в стационар больная предъявляет жалобы на:
Боли внизу живота преимущественно в правой подвздошной области, с иррадиацией в правую паховую и поясничную область, тянущего характера, почти постоянная, уменьшаются после акта дефекации.
Задержка стула в течение 10 дней. Стул в виде «твердых комков», иногда с примесью белой слизи и алой кровью.
Вздутие живота, возникающее после приема пищи и уменьшающееся после отхождения газов, бывают ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника.
Похудание на 4 кг за последние 2 года на фоне сохранения аппетита
Слабость и недомогание, усиливающиеся к вечеру.
Отрыжка кислым
Изжога, усиливающееся при наклоне вперед после еды, дисфагия
На внезапно возникающее чувство голода с сонливостью через 1-1,5 часов после еды.
Anamnesis morbi
Больной считает себя около 30 лет, когда впервые появилось нарушение стула (частые запоры), больная принимала растительные слабительные, после чего стул нормализовался. Но при нарушении режима питания (больная любит кушать всухомятку), снова возникли запоры, вздутие живота, в связи, с чем больной снова приходилось принимать слабительные или делать клизмы. Затем начали появляться умеренные боль в правой половине живота, которые проходили после опорожнения кишечника или после отхождения газов. За помощью больная не обращалась. Пыталась соблюдать диету. Две недели назад появилась интенсивная боль в правой половине живота, постоянная, уменьшающаяся незначительно после отхождения кала или отхождения газов, но совсем не проходила. Больная принимала баралгин, который ей не помогал. Ухудшение своего состояния связывает с нарушением режима питания (за неделю до возникновения больная питалась в сухомятку и чрезмерно). Была задержка стула в течение 10 дней, самостоятельно принимала слабительные и делала клизму, но стула так и не было. Больная вызвала скорую, ей был сделан анальгин с но-шпой и дана магнезия, после чего было однократное отхождение кала в виде «твердых комков», уменьшилась боль, но осталось чувство неполного опорожнения кишечника. После приема пищи возникало вздутие живота, которое проходило после отхождения газов. Нарушился сон, (больная не могла спать из-за болей). Боль снова усилилась, больная обратилась за помощью к участковому терапевту и была, направлена в больницу №12 гастроэнтерологического отделения г. Барнаула с целью обследования, уточнения диагноза и лечения.
Anamnesis vitae
Родилась 4 марта 1935 года в Горьковской области, была первым ребенком в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве 1-2 раза в год болела простудными заболеваниями. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.
В настоящее время также живет в городе Барнаул в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Была замужем, муж умер. Больная на пенсии.
Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 2 беременностей, 1аборт, 1роды, течение родов без особенностей, климакс с 48 лет.
Перенесенные заболевания: диффузный многоузловой зоб щитовидной железы. Эутиреоз. Хронический цистит. Распространенный остеохондроз. Травм и ранений не было.
Перенесенные операции:
В 1990 г.- операция на уретре.
В 1990г.- отслойка сетчатки слева
В 2006г.- катаракта слева
14.02.07г.- геморроидэктомия на уровне 3,7,11.
Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников.
Аллергологический анамнез отягощен – никотиновая кислота. Вредных привычек нет.
Наследственность отягощена – мать больной умерла от рака прямой кишки, брат страдает хроническим колитом.
Status praesens communis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, отмечаются сосудистые «звездочки», множественные папилломы, пигментные пятна. Кожа теплая, влажная, тургор соответствует возрасту. Волосяной покров с проседью, оволосение по женскому типу. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфатические узлы (над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой. Молочные железы без патологий. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Деформаций пальцев в виде барабанных палочек нет. Движения в суставах свободны, ограничений нет.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены. Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезненна, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не усилено. Болезненности не выявлена.
При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см
Нижние границы легких
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
Подвижность нижнего легочного края.
| l. medioclavicularis | 4 см | - |
| l. axilaris media | 5 см | 5 см |
| l. scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультативно: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Усиления бронхофонии нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.
Перкуссия: относительной тупости сердца:
правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р;
левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 м/р;
верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.
Конфигурация сердца обычная Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см
Аускультативно: Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 76 уд/мин
Исследования сосудов:
При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.
Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, полного наполнения и твердого напряжения, большой величины. Частота пульса 76 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 110/70 мм рт ст на обеих руках.
При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.
Пищеварительная система:
Слизистая ротовой полости бледно-розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык обложен желтоватым налетом у корня, бледно – розового цвета, влажный. Миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Акт глотания нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.
Осмотр живота: Живот округлой формы, симметричен, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье нет. Венозных коллатералей нет.
Поверхностная пальпация: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. При пальпации подкожно-жировой клетчатки уплотнений, новообразований, грыж нет. Отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой и правой подвздошных областях, восходящей и нисходящей кишки, в эпигастрии. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малоподвижного цилиндра, толщина приблизительно 2 см., болезненна, смещается приблизительно на 2 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, болезненна, отмечается урчание при пальпации. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного, гладкого, эластичного, болезненного цилиндра шириной 2см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа 2см в диаметре, умеренно болезненна. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок, поджелудочную железу селезенку по – Сали пропальпировать не удалось.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на +1см
Перкуторно размеры печени по Курлову: 10 / 8 / 7 см.
При перкуссии свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Шума трения брюшины нет.
При перкуссии селезенки по Курлову: 7/6см. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени.