Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Сибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней
педиатрического факультета СибГМУ
Зав. кафедрой: профессор Мерзликин Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила:
Студентка 4 курса,гр.2608, Соболева И.Н.
Преподаватель:
Лызко И.А., аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ
Томск
2009г.
Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место работы, профессия: ООО «Паводок», инженер
Адрес:
Дата поступления: 4.10.2009
Дата выписки: 8.10.2009
Диагноз при поступлении: острый панкреатит
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta
2. Осложнения: отсутствуют
3. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.
Анамнез развития заболевания
Жалобы на момент поступления:
При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:
· Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.
Жалобы на момент курации ( 5.10.2009-8.10.2009):
· Разлитые боли в животе средней интенсивности, не иррадиирующие, появляющиеся при движении, купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками (ревалгин, платифиллин)
· Давящие боли в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся при пальпации, не иррадиирующие, средней интенсивности
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
Анамнез заболевания
Астич Антонина Абрамовна больной себя считает с 1.10.2009 года, когда во второй половине дня после приёма пищи появилась изжога, спазмирующие боли в эпигастрии и околопупочной области средней интенсивности, которые пациент купировала но-шпой. Через два дня (3.10.09) боли возобновились, больная прошла исследование- ЭГДС, заключение: ГЭРБ, очаовый гастрит, дуоденит. 4.10.2009 вновь появились боли, но высокой интенсивности, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся анальгетиками. Больная обратилась в скорую медицинскую помощь, кем была доставлена в хирургическое отделение ГБ №3 г.Томска.
Анамнез жизни
Период роста, направленность развития: больная развивалась и росла соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.
Перенесенные и имеющиеся заболевания: в детстве переболела ветряной оспой, в 15 лет перенесла сотрясение головного мозга. В 2008 году проведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. В настоящее время имеет: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.
Условия питания: питается регулярно, сбалансировано, полноценно, диеты не соблюдает, в больших количествах пьёт растворимый кофе, алкоголь употребляет в малых количествах.
Вредные привычки: алкоголь употребляет в малых количествах, не курит.
Наследственный анамнез
Уматери больной имелись хронические заболевания печени, желудка и поджелудочной железы (какие именно больная ответить затрудняется), отец и бабушка пациентки по отцу болели гипертонической болезнью, дед по отцу- хроническим алкоголизмом, умер от рака. Наличие в семье сифилиса, туберкулёза, нервно-психических заболеваний больная отрицает.
Аллергологичекий анамнез
аллергии на лекарственные средства: анальгин, димедрол, новокаин.
Объективное исследование
Общее состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Сознание: полное, ясное.
Температура: 36.8 С
Пульс: 65 уд\мин
Давление: 110\70 мм.рт.ст
Дыхание: 20 дв\мин
Телосложение: нормостенического типа
Выражение лица: спокойное, осмысленное. Пациент адекватно реагирует на происходящее.
Глаза: склеры белого цвета, зрачки не расширены, нормально реагируют на свет.
Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен. Ногти на кистях естественной формы, не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы густые, их рост не нарушен.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, наличие белесоватого налета. Зубы с кариозными изменениями. Миндалины не увеличены.
Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно, однородной консистенции, безболезненна. Отеков не выявлено.
Лимфатические узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, не уплотнены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.
Костная система: скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается.
Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.
Голова, лицо: голова правильной формы, деформации и аномалии костей черепа отсутствуют. Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, консистенция мягкоэластичная, однородная.
Исследование системы дыхания.
Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные.
Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено.
Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, без деформации, обе половины грудной клетки симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:
Границы правого лёгкого :
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Границы левого лёгкого :
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.
Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы на вдохе.
Исследование системы кровообращения.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
- правая: IV межреберье по правому краю грудины
- левая:V кнутри от среднеключичной линии
- верхняя: расположена на III ребре слева
Границы абсолютной тупости сердца:
- верхняя: IV ребро
- правая: левый край грудины
Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 уд\мин.
Исследование системы пищеварения
Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие.
Глубокая пальпация:
- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.
- сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.
- восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
-желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка.
Исследование печени: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается.
Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.
Исследование селезёнки: поперечник- 7см, длинник- 14см.
Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Status localis.
Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие
Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.
Лабораторные и инструментальные исследования
1. Общий анализ крови
Показатель 4.10 7.10 Норма
Гемоглобин 135 143 115-145 г/л
Эритроциты 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Т/л
Лейкоциты 8.7 5.1 4.78-7.68 Г/л
СЯ нейтрофилы 60 47-72 %
Лимфоциты 34 19-37 %
Моноциты 6 3-11 %
СОЭ 8 1-10 мм/ч
2. Биохимия крови
показатель 4.10 7.10 норма
глюкоза 5.6 6.2 3.9-6.4 ммоль/л
общий белок 78.1 46.6 65-85 г/л
билирубин общий 26.3 30.1 3.4-20.5 мкмоль/л
прямой 4.0 4.2 0.5-1 мкмоль/л
АСТ 20.9 21.5 0-40 Е/л
АЛТ 19.8 24.1 0-40 Е/л
б-амилаза 66.4 71.4 29-90 Е/л
щелочная фосфатаза 51.3 39-117 Е/л
мочевина 4.8 5.05 3.3-8.3 ммоль/л
креатинин 0.096 0.085 0.044-0.097 ммоль/л
ФНГ 3.25 4.5 2-4 г/л
ПТИ 71.5 63.1 80-105%
МНО 1.44 0.88-1.37
АЧТВ 39.3 32-42 с
ВФМК 4.0 0-4 мг/100 мл
3. Общий анализ мочи от 4.10.2009
Цвет: светло-желтый
Прозрачность: прозрачная
Белок: отр.
ЛЦ: в большом количестве
Эпителий плоский: 8-10-13 в п/зр
Бактерии: Trichomonas vagin
3. Биохимический анализ мочи от 4.10.2009
Диастаза мочи- 213.7 Е/л (норма: 64 Е/л)
4. Анализ крови на сифилис от 6.10.2009: отрицательный
5. ЭКГ от 4.10.2009: ритм синусовый, ЧСС= 75/мин, ЭОС не отклонена, позиция вертикальная, признаки гипертрофии левого желудочка.
6. ЭКГ от 4.10.2009 в динамике: динамики нет
7. ЭГДС от 3.10.2009: недостаточность кардии, длительный рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ. Очаговый гастрит. Дуоденит. Гипомоторная дискинезия ДПК.
8. Эндоскопическое исследование от 7.10.2009: поверхностный гастрит. Дуоденит.
9. УЗИ от 4.10.2009: печень не увеличена, поверхность ровная, структура однородная, средней эхогенности. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм. Воротная вена-11 мм. Желчный пузырь- 66*31 мм, стенки тонкие, уплотнены. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Поджелудочная железа- 24*12*21 мм, контуры ровные, чёткие