Контрольная работа
по фармакологии
Опишите фармакологию антагонистов 3-адренергических рецепторов?
Группа препаратов, которые являются обратимыми антагонистами рг и р2-адренергических рецепторов, называется р-блокаторами. Они применяются преимущественно в антигипертензивной, противоишемической и антиаритмической терапии. Они могут быть кардиосе-лективными, с преимущественным действием на ргадренорецепторы, или некардиоселективными. Результатом действия ррадреноблокаторов является отрицательный инотропный и хронотропный эффект, уменьшение секреции ренина и торможение липолиза. р2-адреноблокаторы вызывают сужение бронхов, периферическую вазоконстрикцию и тормозят гликогенолиз. Помимо этого, некоторые р-блокаторы имеют внутреннюю симпатомиметическую активность, обладают мембраностабилизирующим или антиаритмическим действием.
Какова фармакология антагонистов а-адренорецепторов?
Как и р-блокаторы, а-адреноблокаторы могут быть селективными и неселективными. Празозин является типичным селективным агадреноблокатором, фентоламин и фенокси-бензамин - неселективные а-адреноблокаторы. а-адреноблокаторы вызывают вазодилатацию и применяются при лечении гипертонии. При использовании неселективных р-адре-ноблокаторов в качестве антигипертензивных препаратов возможна рефлекторная тахикардия. Поэтому при лечении гипертонии в основном используют селективные арадреноблокаторы. Лабеталол является неселективным р-блокатором и селективным агадреноблокато-ром, применяется при лечении ишемической болезни сердца, гипертонии, глаукомы и феохромоцитомы.
Опишите функциональную анатомию и физиологию парасимпатической нервной системы
Преганглионарные парасимпатические нейроны входят в состав черепных нервов (III, VII, IX и X пары) и крестцовых сегментов спинного мозга (Sn_IV). Ганглии, в которых осуществляется синаптическая связь между преганглионарными и постганглионарными волокнами, находятся в органах-мишенях. Такая система предназначена для получения избирательного физиологического эффекта. В пре- и постганглионарных синапсах в качестве медиатора выступает ацетилхолин. Ацетилхолиновые рецепторы можно разделить на никотиновые (ганглионарные и нейромышечные рецепторы) и мускариновые (постганглионарные холинергические рецепторы). Главным нервом ПНС является блуждающий нерв. Он иннервирует сердце, дыхательные пути, печень, селезенку, почки, мочевой пузырь и проксимальные отделы кишечника. ПНС обеспечивает основную функцию внутренних органов. Стимуляция ПНС проявляется сужением бронхов, усилением моторики желудочно-кишечного тракта, сужением зрачка, увеличением секреции желез и брадикардией.
Как происходит синтез и распад ацетилхолина?
Ацетилхолин синтезируется в митохондриях пресинаптического нервного окончания в результате эстерифицирования ацетил-коэнзима А (Ко А) и холина под воздействием фермента холин-ацетилтрансферазы. В пресинаптическом нервном окончании создается запас ацетилхолина, который хранится в везикулах до выброса в синаптическую щель. После выброса большая часть ацетилхолина метаболизируется за счет ацетилхолинэстеразы — фермента, который находится на мембране синапса. Ацетилхолинэстераза также встречается и вне нейрона, в частности на эритроцитах.
Опишите фармакологию антагонистов мускарина
Антагонисты мускариновых рецепторов, также известные как антихолинергические препараты, блокируют мускариновые рецепторы. Четвертичные соединения не проникают через гематоэнцефалический барьер. Результатом воздействия антагонистов мускарина является расширение бронхов, уменьшение секреции желез, расширение зрачка, а также антиспастический и положительный хронотропный эффект. Мускариноблокаторы центрального действия могут вызвать делирий. В клинической практике чаще всего применяются 4 препарата: атропин, скополамин, гликопирролат и ипратропиум-бромид. Гликопирролат — четвертичное аммониевое соединение, которое не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не действует на ЦНС. Ипратропиум-бромид — препарат для ингаляционного введения, он плохо всасывается с поверхности бронхов, поэтому находит применение при лечении бронхиальной астмы.
Какие данные анамнеза и обследования позволяют заподозрить нарушение функции вегетативной нервной системы?
Признаками поражения ВНС являются: положительная ортостатическая проба (неадекватная вазомоторная реакция), нарушения функции мочевого пузыря, кишечника, нарушения потенции. При опросе пациентов следует обратить внимание на следующие признаки: ортостатические симптомы, нарушения зрения, чрезмерное или недостаточное потоотделение, сухость или повышенная влажность глаз, рта, холодные конечности или изменение окраски конечностей, недержание мочи или неполное опорожнение мочевого пузыря, диарея или запоры, эректильная дисфункция. У пациентов с нарушением функции ВНС при перемене положения из горизонтального в вертикальное возможна неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы. Оценка ортостатического изменения артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) является ключевым звеном в обследовании пациентов с нарушением функции ВНС.
Приведите примеры заболеваний и состояний, которые сопровождаются нарушением функции ВНС
| Сахарный диабет Гипертиреоз Синдром Горнера Феохромоцитома Синдром приобретенного иммунодефицита Амилоидоз Уремия Алкоголизм и абстинентный синдром Синдром Гийена—Барре | Синдром Итона—Ламберта Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Паранеопластические синдромы Синдром Шая-Драйджера Болезнь Фабри Отравление солями тяжелых металлов Химиотерапия (винкристин) Столбняк Ботулизм |
Назовите препараты, часто применяемые в практике, которые влияют на функцию ВНС
Препараты с антихолинергическим действием: антипсихотические, антигистаминные, трициклические антидепрессанты, циклобензаприн (флексерил) и амантадин. Симпатомиме-тики, особенно непрямого действия (например, эфедрин), не следует применять у пациентов, которые принимали ингибиторы МАО (антидепрессанты) или запрещенные стимуляторы (амфетамины и кокаин). Сочетание этих препаратов может вызвать токсическую реакцию, основное проявление которой — выраженная симпатикотония.
Как сохранить адекватный кровоток в почках и других органах при применении симпатоми-метиков?
В тех случаях, когда имеются показания к введению симпатомиметиков, допамин является препаратом выбора, так как он расширяет сосуды почек, равно как и других органов. Однако следует помнить, что при скорости введения более 10 мкг/кг/мин допамин вызывает спазм указанных сосудов за счет а-адреномиметического действия.
Как диагностировать и лечить феохромоцитому?
Феохромоцитома — опухоль из хромаффинных клеток, которые вырабатывают катехолами-ны. Чаще всего располагается в мозговом веществе надпочечников. Клиническая картина феох-ромоцитомы включает в себя пароксизмы гипертензии, головную боль, сердцебиение, «приливы», потливость. Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня катехоламинов в плазме крови и моче, а также повышением уровня ВМК, норметанефрина и метанефрина в моче. Лечение феохромоцитомы оперативное. Перед операцией пациенту назначают а-адреноблокаторы и проводят инфузионную терапию. При тахикардии пациент должен получать р-блокаторы. Во время операции необходим инвазивный мониторинг АД для своевременного выявления гипертензии и гипотензии. Для коррекции гипертензии во время операции применяют а-адреноблокаторы или нитропруссид. После удаления опухоли необходим тщательный контроль за состоянием пациента с целью своевременного выявления гипогликемии и гипотензии.
Каковы главные причины гипоксемии?
Низкая концентрация вдыхаемого кислорода (О2). Причины низкой концентрации О2 на вдохе (Fi02) обычно включают недостаточное содержание О2В газовой смеси, истощение О2 в газоснабжающей системе или разъединение дыхательного контура. В нормальных условиях оксигенация артериальной крови напрямую зависит от концентрации газа в альвеолах. Низкое парциальное давление кислорода в альвеолах (РА02) вследствие вдыхания гипокси-ческой смеси приводит к низкому напряжению кислорода в артериальной крови (РаОг). Данная зависимость выражена в уравнении альвеолярного газа:
где РЬ — атмосферное давление, PvaporH2o — парциальное давление водяного пара и РаС02 — альвеолярное давление углекислого газа (С02).
Это уравнение показывает прямую зависимость между Fi02 и РА02. Знаменатель дроби содержит дыхательный коэффициент (ДК), который рассчитывается из отношения выделенного объема С02 к объему поглощенного 02. Считается, что дыхательный коэффициент можно принять за постоянную величину, в среднем равную для здоровых людей 0,8. Вместе с тем, состояние обмена веществ и рацион питания могут влиять на величину ДК.
Гиповентиляция. Во время общей анестезии большинство пациентов не в состоянии поддерживать адекватную минутную вентиляцию, обеспечивающую достаточное поступление кислорода в альвеолы. Причинами этого могут быть миорелаксация или центральная депрессия дыхания, вызываемая практически всеми используемыми анестетиками. Проблему гипо-вентиляции обычно решают с помощью увеличения скорости подачи 02и ИВЛ.
Шунт. У здоровых людей около 2% сердечного выброса подвергается артериовенозному шунтированию из-за кровотока в тебезиевых венах сердца и бронхиальных венах легких. При достаточном сердечном выбросе подобный физиологический шунт переносится хорошо. Сепсис, печеночная недостаточность, легочная эмболия, артериовенозные пороки развития и внутрисердечные пути сброса крови справа налево могут существенно увеличивать шунт и последующую гипоксемию. Поскольку сбрасываемая через шунт кровь полностью лишена контакта с альвеолами, увеличение Fi02 не может помочь устранить связанную с этим гипоксемию.
Вентиляционно-перфузионные (V/Q) расстройства. Для эффективного снабжения крови кислородом лучше всего, если отношение вентиляции и перфузии альвеол равно 1. При несоответствии вентиляции и перфузии легких возникает гипоксемия. Ателектазы, операционное положение больного, внутрибронхиальная интубация, преднамеренная однолегочная вентиляция, бронхоспазм, пневмония, закупорка дыхательных путей мокротой, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и обструкция дыхательных путей — некоторые причины вентиляционно-перфузионных расстройств. Гипоксемия, возникшая в результате усугубления вентиляционно-перфузионных расстройств, обычно устраняется увеличением Fi02.
Сердечный выброс (СВ)/кислородная емкость крови. Оксигенация тканей организма зависит от кислородной емкости крови и тканевого кровотока. Эта зависимость описана в уравнении доставки кислорода (Д02):
Д02 = Са02 * СВ,
где Са02 — кислородная емкость крови, равная 1,39* Hb*%Sat + 0,003 • Ра02. 1,39 — это количество миллилитров 02, которое способен нести 1 г гемоглобина, НЬ — концентрация гемоглобина, % Sat — насыщение гемоглобина кислородом, 0,003 — растворимость кислорода в плазме (в мл/л/мм Ра02). Умножение величины Ра02 на 0,003 дает количество 02, переносимого кровью в растворенном виде (очень, очень незначительное количество). Из уравнения видно, что снижение сердечного выброса или кислородной емкости вызовет уменьшение Д02, которое, в свою очередь, приведет к гипоксемии.
Диффузия. Эффективный обмен 02 зависит от нормального состояния пограничной среды между альвеолами и кровотоком. При тяжелой легочной патологии, подобной пневмофи-брозу, отеку легких, РДСВ, оксигенация нарушается в результате неспособности 02 диффундировать из альвеол в кровоток.
Что такое рС02, и как этот показатель связан с альвеолярной вентиляцией?
Содержащееся в крови количество С02, или рС02, связано обратно пропорциональной зависимостью с объемом альвеолярной вентиляции. Это выражено в следующем уравнении:
рсо2 = vco/valveolai.
где рсо2 — общая продукция С02 организмом (в данном случае целесообразно принять за постоянную величину), и Valvcolar — объем альвеолярной вентиляции (определяемый как минутный объем вентиляции за вычетом вентиляции мертвого пространства). В целом, рС02 обратно пропорционально минутному объему вентиляции.
Каковы причины гиперкапнии?
Гиповентиляция. Как уже было упомянуто, уменьшение минутной вентиляции неизбежно приводит к снижению альвеолярной вентиляции и, следовательно, к увеличению рС02. К самым распространенным причинам гиповентиляции относятся миорелаксация, неадекватная искусственная вентиляция, действие ингаляционных анестетиков и наркотических препаратов.
Повышенное образование С02. Хотя принято считать, что количество образующегося в организме С02 постоянно, встречаются ситуации, когда скорость обмена веществ и продукция С02 увеличиваются. Примерами таких ситуаций могут служить злокачественная гипертермия, лихорадка, тиреотоксикоз и другие гиперкатаболические состояния.
Ятрогения. Анестезиолог может ввести препарат,