Т.Б. Перфилова
Изучение процесса подготовки врачей в медицинских «училищах» Римской империи I – V вв. относится к разряду вопросов, по единодушному мнению специалистов [1], наиболее сложных и наименее исследованных в историографии античного естествознания. Реконструкция высшего профессионального образования, к числу которого относится и медицинское, системы подготовки врачей в римской державе наталкивается на исключительную скупость и скудность информации: мы не располагаем точными данными ни о программе, ни о методах, ни о длительности обучения в медицинских школах или медицинских кафедрах позднеантичных «университетов». Из доступных нам источников акцент может быть сделан только на привлечение сведений из трактатов энциклопедиста Авла Корнелия Цельса (I в. до н.э. – I в.) и основоположника экспериментальной медицины Клавдия Галена (II в.) [2], которые при всём богатстве изложенной в них информации о теории и практике лечебного дела в Римской империи всё же не уделяют достаточного внимания освещению своеобразия механизма учебной деятельности, связанной с получением высшего медицинского образования. Вместе с тем, зная, что медицинские школы Римской империи создавались по греческим и эллинистическим образцам и базировались на устоявшихся плодотворных традициях архаической и классической Греции, косского и книдского врачебных центров, мы сочли возможным привлечение Корпуса Гиппократа в виде сочинений выдающихся эллинских врачей; его окончательная редакция сложилась в Александрии в III в. до н.э., за исключением «малых педагогических трактатов», датируемых I – II в. [3]. Отчётливо осознавая, что нам приходится прибегать к плодам интеллектуальной деятельности иной исторической эпохи и культурной традиции, мы, тем не менее, охотно пользуемся этой «Библией античной медицины» [4], находя многочисленные заимствования идей, принципов, выводов, методов лечения знаменитого Гиппократа и его преемников в трактатах Цельса и Галена и, кроме того, ориентируясь на мнения известных отечественных историков, которые убеждены в том, что процесс подготовки врачей был неизменным на протяжении веков, сохраняя преемственность с древнегреческими научно-медицинскими центрами [5], поэтому двенадцать трактатов Гиппократа оставались основными учебными пособиями по медицине даже в Византии [6].
Следует также иметь в виду, что все сколько-нибудь известные медицинские школы Римской империи (в Александрии, Смирне, Эфесе, Пергаме, Афинах) существовали там, где греческие и эллинистические достижения в области культуры обладали большой инерционной силой, развиваясь на обширном фундаменте греческих естественнонаучных и философских дисциплин. В этих областях, вошедших в качестве восточных провинций в Римскую империю, сочинения Гиппократа и его коллег хорошо знали, составляли к ним комментарии, цитировали, переводя с греческого на местные языки [7].
В отличие от источников эпохи Римской империи, Корпус Гиппократа изобилует фактическим материалом по интересующему нас вопросу. Эти сведения мы и намерены привлекать для изучения структуры и программы медицинского образования в позднеримской державе.
Медицина отличалась от всех свободных искусств, по мнению древних врачей, особым благородством, не терпящим невежества и легкомыслия, поэтому её характер обусловливал целый набор требований к профанам – не посвящённым ещё в её таинства. «Тому, кто захочет приобрести действительное познание медицины, необходимо иметь: природное расположение, обучение, удобное место, наставление с детства, любовь к труду и время; если природа противодействует, – всё тщетно… Сюда же необходимо ещё присоединить многолетнее прилежание, чтобы учение, укоренившись прочно и глубоко, приносило зрелые плоды» (Закон.1) [8]. Приобретение прочных и глубоких знаний, о которых упоминается в приведённом фрагменте сочинения «Закон», предполагало, как это также следует из «Клятвы», прохождение следующих видов обучения: «наставлений, устных уроков и всего остального», что соответствовало трём основным этапам овладения профессией врача. Комментаторы «Клятвы» считают, что наставления заключали в себе общие правила врачебного поведения и медицинской профессии. Устное преподавание было представлено лекциями, известными, по крайней мере, с времён Аристотеля. «Всё остальное», вероятно, составляло практическую часть учения у постели больного или во врачебном кабинете наставника – опытного врача [9].
Попытаемся с помощью Корпуса Гиппократа, а также сочинений Цельса и Галена представить себе воочию первую ступень обучения благородной лечебной профессии – «наставления». Наставления имели пропедевтический характер. Их роль заключалась в установлении гармоничного равновесия между высокими этическими требованиями, предъявляемыми к врачам, со специальной медицинской подготовкой. Это достигалось при помощи вводных лекционных занятий, сопровождающихся демонстрацией атрибутов и инструментов врачебной профессии, рассказами об основных методах лечения пациентов, имевших универсальный характер, и беседой о нравственном облике врача. По аналогии с современными учебными планами мы назвали бы этот пропедевтический курс «Введение в профессию врача», а с помощью источников, главным образом Корпуса Гиппократа, попытались бы восстановить программу занятий на первом году обучения в медицинских «училищах».
По логике организации учебного процесса курс должен был открываться обзорной лекцией, которую можно озаглавить «Медицина и её значение в жизни людей». Дальнейшую последовательность изложения пропедевтических знаний мы бы представили следующим образом: Врач. Врачебная этика и образ жизни.
Врачебный кабинет. Оснащение.
Оборудование.
Деонтология: рекомендации врачу при посещении больного на дому.
Здоровье и болезнь. Причины и признаки заболеваний.
Острые и хронические заболевания.
Природа и человек. Влияние природно-климатических, естественно-географических факторов на организм.
Выбор способов лечения в зависимости от пола и возраста пациента.
Общие сведения о способах лечения: диета, гимнастика, правильный образ жизни, лекарства, оперативные вмешательства.
Обречённые больные.
Содержание учебных занятий (в соответствии с этой программой) могло быть следующим.
«Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств» (Закон.2) – такой фразой учитель мог бы начать пропедевтический курс. Объясняя принадлежность медицины к сфере искусств, наставник обратил бы внимание на то, что врач занимался общеполезным ремеслом, был мастером-демиургом, владел требующимися в его профессии техническими навыками – техне, что в переводе с греческого и означает «искусство». В латинском языке не было различий между понятиями «искусство» и «наука»: их смысл передавало слово «ars» – цельное учение, формулирующее и кодифицирующее практические правила [10].
«Есть некоторые из искусств, – продолжал преподаватель, – которые для обладающих ими тяжелы, а для пользующихся ими благодетельны». К их числу принадлежит медицина: «ведь врач видит ужасное, касается того, что отвратительно, и из несчастий других пожинает для себя скорбь; больные же благодаря искусству освобождаются от величайших зол, болезней, страданий, от скорби, от смерти, ибо против всего этого медицина является целительницей» (О ветрах. 1).
Болезнь – это тайна природы человека, которую может разгадать опытный врач.
Только он, зная причины того, что приносит тягость, которая называется недугом, способен его побороть (там же).
«Медицинское искусство не было бы открыто и его бы не искали (да и не было бы в нём никакой нужды), если бы для больных людей был полезен тот же самый образ жизни и та же пища, которую едят и пьют здоровые, и весь их режим». Таким образом, заключает преподаватель, задача медицины состоит в выработке соответственной диеты и режима для больных (О древней медицине.3).
«Медицина есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что лишнее, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач, а кто наиболее удаляется от выполнения этого, тот наиболее удаляется и от искусства» (О ветрах. 1).
Медицина, наставлял далее учитель, должна охватывать воздействие на человека всего, что входит с ним в соприкосновение, и кроме того, должна учитывать разное действие одного и того же фактора на разных людей, поэтому врачебная профессия требует основательной подготовленности: точности, меры, которые можно отыскать только собственными ощущениями – опытом и исследованием различий в природе людей (О древней медицине. 2; 9; 12; 20).
Тезисно познакомив учащихся с определением медицины, её значением в жизни людей, общими представлениями о методах лечения (диета, режим дня) и бессилием науки распознать все загадки природы человека и его болезней, преподаватель, которого, как и его коллег, в Риме называли medici, или professores et medici [11], приступал к изложению требований, предъявляемых медицинским сообществом к внешнему облику врачей, так как «каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности» (О благоприличном поведении.3).
Привлекательность внешности и одежды врача служила признаками его хорошего здоровья, чистоплотности, внутреннего достоинства и даже выступала гарантом врачебного таланта (О враче. 1). Врач должен был носить одежду «хорошего вида» (там же), не стесняющую его движений, удобную и «приличную, сделанную не для излишнего хвастовства» (О благоприличном поведении.3). Он не должен привлекать внимания пациентов украшениями, так как люди могли воспринять это как излишнее тщеславие (там же); ему не следовало щеголять головными повязками и без меры использовать ароматические вещества, «ибо внешность необычная в сильной степени навлекает клевету, в небольшой же степени сообщает приличный вид» (Наставления. 10). О чистоплотности врача свидетельствует не только его одежда, но и ногти, «которые не должны ни выходить за края пальцев, ни быть короче их» (О врачебном кабинете. 4).
При знакомстве с пациентом у врача должно быть доброжелательное лицо, «исполненное размышления, но не суровое, потому что это показывает гордость и мизантропию» (О враче. 1); он не должен быть сверх меры весёлым, «изливаться в смехе» (там же); болтливость ему также не к лицу (О благоприличном поведении.7).
Лицо врача должно быть непроницаемым для больного, находящегося в «душевном волнении» (там же.12), но в то же время располагающим к себе пациента.
Манеры врача должны быть преисполнены благородства, достоинства и свидетельствовать об «изобилии мыслей, знании всего того, что полезно и необходимо для жизни», так как невоздержанность, алчность, бесстыдство, пороки отвратят от него клиентов (О благоприличном поведении.5). Хороший врач в любой ситуации сохранит благоразумие, значительность, справедливость, человеколюбие (О враче. 1).
Гален советует молодым врачам избрать средний путь в манерах поведения по отношению к больным. Не следует быть слишком напыщенным и развязным, чопорным, покорным, заискивающим. Не одобряя уступчивости врачей, идущих на поводу влиятельных пациентов, он всё же рекомендовал врачам исполнять желания больных, даже против своих убеждений, если это не приносило слишком большого вреда [12].
Врач отличался от представителей других искусств профессиональными качествами, которые также отмечались наставниками. К ним относились: ловкость рук (О благоприличном поведении. 8; О врачебном кабинете. 4), хорошая память (О благоприличн. пов.9; Наставления. 11), самообладание и душевная стойкость (О благоприличн. пов.12; Наставления.
14), щедрость в распространении своих знаний и опыта (О благоприличн. пов.3), верность долгу и полная самоотдача, невзирая на статус и материальное положение больных («если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно её доставить, ибо, где любовь к людям (филантропия), там любовь к своему искусству (филотехния)» (Наставления. 6).
Идеальный врач всегда дорожит своей репутацией, поэтому благоразумие не покидает его ни на работе, ни в быту, где он избегает развлечений, предусмотрителен в завязывании знакомств, умерен в пище, деятелен в речах, серьёзен в собраниях людей, требователен к спорщикам (там же.3).
Следовательно, врачебная этика включала в себя лучшие человеческие качества, укоренявшиеся в высокой нравственности, достойном образе жизни, хорошем воспитании и полноценном образовании. Что касается профессиональных качеств, то они формировались в процессе длительного обучения (Наставления.
2). Попытки некоторых врачей обучить своих преемников за 6 месяцев считались шарлатанством. Гален гневно осуждает Клавдия Фессала из Тралл за то, что тот, не сообщив учащимся никакой научной подготовки, водил их за собой по пациентам, позволяя немедленно приступить к медицинской практике [13].
Научная подготовка студентов у знающих учителей начиналась с экскурсии по хирургическому кабинету. Это было помещение, большое и светлое, снабжённое инвентарём и инструментами, чтобы сделать операцию больному и обеспечить ему стационарный уход.
Посещение хирургического кабинета, или лечебницы, считалось «первым делом учащихся» (О враче. 2).
В эпоху Римской империи существовало большое разнообразие инструментов, многие из которых были специально предназначены для лечения конкретных заболеваний, проведения неотложных процедур. К ним относились простые и двойные зонды, шпадельные зонды, зонды с ложечкой, расщеплённые зонды, раневые крючки различных размеров, мужские и женские катеторы, канюли, шприцы для промывания носовых и ушных проходов, щипцы – кефалотрибы и эмбриотомы, применяемые в гинекологии. Даже в стоматологии кроме малых зубных щипцов использовали щипцы для зубных корешков [14] – разнообразных медицинских инструментов было большое множество. Самыми распространёнными орудиями труда хирургов были ножи, пинцеты, скальпели, ножницы, пилы.
Необходимой принадлежностью кабинета были медикаменты, полотенца, пластыри, п