Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему
Карапетян Т.Э., Насхлеташвили И.В., Тютюнник В.Л. В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу являются генитальные поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами – вульвовагинальный кандидоз (ВК) [1,4,13]. К 25 годам более чем половине современных женщин хотя бы один раз ставили диагноз «вагинальный кандидоз»; [2,6,17]. По данным зарубежных исследований, у 2/3 женщин детородного возраста отмечали один эпизод этого заболевания, а у 50% – и повторный [1,3]. У беременных данное заболевание встречается в 30–40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45–50% [7,16]. Пристальный интерес европейских и американских врачей к изучению грибковых заболеваний обусловлен значительным повышением их частоты в последние годы. Это связано с резким увеличением числа факторов риска развития микозов на фоне внедрения в практику новых достижений медицинской науки, а также изменением окружающей среды. Одна из главных причин этого – увеличение количества иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь антибактериальных препаратов и гормональных контрацептивов [1,2,5]. Этиология вульвовагинального кандидоза. Наиболее часто встречающийся возбудитель ВК – грибы рода Candida, включает в себя C. albicans (у 85–90% пациенток), С. pseudotropicalis (3–5%), C. glabrata (5–10%), C. krusei (1–3%), C. parapsilosis (3–5%) и др. Кроме того, растет частота микозов, вызванных грибами других видов: Torulopsis glabrata, Saccharomyces cerevisae и иных. Грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области, уретру. Заболевание – урогенитальный кандидоз протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы [2,7,13]. Классификация. Выделяют: • острый ВК; • рецидивирующий (хронический) ВК. Кандидоносительство – выявление покоящихся форм при отсутствии жалоб больной, что не является общепризнанной патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин. Однако данная форма заболевания имеет особое значение при беременности, так как не исключает возможности интранатального инфицирования плода. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем [1,3,8,15]. При поражении генитального тракта женщины наиболее приемлемым названием заболевания считается ВК или кандидозный вульвовагинит, поскольку поражение вульвы, как правило, обусловливает основную часть клинической картины. Соответственно локализации можно выделять, помимо вагинита и вульвита, кандидозные цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит и т.д. При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не проникают в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Изменения этого равновесия приводят либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии [2,7,12]. Кандидозная инфекция нередко связана с нарушениями микроценоза влагалища. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida–инфекции влагалища: бессимптомное кандидоносительство, истинный кандидоз и сочетание ВК и бактериального вагиноза [1,2]. В течении заболевания выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не долее 2 мес. Для ВК вообще характерны рецидивы. Тем не менее рецидивирующий ВК рассматривается, как особый вариант течения хронической формы заболевания [1,4,11]. В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий ВК. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения. Клиническая картина ВК обычно характеризуется следующими симптомами: • обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей; • зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов; • усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; • неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов. Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной условно–патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. Диагноз ВК ставят, оценивая данные анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Помимо экспресс–методов (световая микроскопия нативных препаратов, микроскопия Грам–мазков, окрашенных аккрединоранжем, люминесцентная микроскопия), применяют культуральные методы с селективными средами (Сабуро) и иммунофлюоресцентные методы. Чтобы заподозрить кандидозную инфекцию, необходимо наличие вышеназванных клинических симптомов, местных признаков воспаления и присутствие в мазках спор или мицелия. Критерии диагностики ВК: • рН влагалища 4,0–4,5; • отсутствие запаха (в тесте на запах в зеркале и аминотест); • обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положительный результат 40–60%); • обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положительный результат до 65%); • обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если преобладают симптомы со стороны вульвы, то материал необходимо взять тампоном в этой области). Порядок диагностики урогенитального кандидоза: 1. Микроскопия мазка 2. Культуральный метод 3. Серологические реакции РА, РСК, РП 4. Иммуноферментный анализ (ИФА) 5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Основными методами диагностики урогенитального кандидоза являются [1,2,7,14]: • Микроскопия мазков вагинального отделяемого в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Данный метод позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор; выявить наличие микробов – ассоциантов; определить принадлежность к облигатно–анаэробным видам или лактобактериям. • Культуральный метод – посев материала на питательную среду Сабуро. Данный метод позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, выявить степень колонизации, наличие сопутствующей бактериальной флоры. • Метод ПЦР основан на обнаружении в исследуемом материале единичных молекул ДНК возбудителей. Это самый чувствительный метод диагностики инфекций, полезен для поиска возбудителей, не видимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах. Однако для диагностики кандидоза использовать метод ПЦР – неоправданная роскошь (метод дорогой и трудоемкий). Именно поэтому главный критерий необходимости лечения – это специфические жалобы, подтвержденные результатами бактериоскопии и/или посева. Исследования проводят до лечения и через 7–10 дней после лечения и восстановления микробиоценоза влагалища. Кандидоз не относится к числу классических заболеваний, передающихся половым путем, это внутреннее состояние, причиной которого является снижение иммунитета. Поэтому при длительнотекущем, рецидивирующем, плохо поддающемся лечению кандидозе необходимо искать патологию в организме, которая может вызывать иммунодефицит, проявляющийся, в частности, кандидозом. Вышеотмеченное показывает, что кандидоз – это маркер неблагополучия в организме, и, кроме специфического лечения противогрибковыми препаратами, он требует полноценного обследования и устранения первопричины иммунодефицита. Терапию урогенитального кандидоза проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и при выявлении Candida при микроскопии или культуральном исследовании. При бессимптомном носительстве лечение не требуется. Новые сведения об этиологии, эпидемиологии и патогенезе ВК внесли изменения в укоренившиеся в последние десятилетия подходы к терапии. Так, некоторые из них теперь признаются необоснованными. Практика показывает, что часто контакт грибов рода Candida и слизистых оболочек формирует транзиторное кандидоносительство, не требующее назначения антифунгальной терапии. Однако при изменениях в системе резистентности макроорганизма может происходить интенсивный рост грибов и устойчивая колонизация слизистых оболочек [1,2,10]. Лечение при ВК до настоящего времени остается одной из важнейших проблем в акушерстве и гинекологии. На протяжении длительного времени при лечении пациенток с кандидозным вульвовагинитом применяли вагинальные кремы и суппозитории. Однако существенными недостатками такого лечения являются его длительность (до 7 дней) и неудобства, которые приходится терпеть больным (вытекание препарата из влагалища, необходимость ежевечернего введения, неприятные ощущения во влагалище). Все это нередко приводит к несоблюдению режима лечения и рецидивам болезни. Поэтому новым словом в терапии при кандидозном вульвовагините стало появление местных противогрибковых средств, однократное применение которых способствовало избавлению от заболевания. Препараты для лечения кандидоза делятся на системные и местные. Системные – это таблетки, принимаемые внутрь, действующие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани организма. Вне беременности такой прием препаратов является основным и предпочтительным по сравнению с местным, поскольку основной очаг грибов находится в кишечнике, и именно там нужно их уничтожать прежде всего. Кроме того, даже во влагалище грибы живут в толще стенок, а местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, но не убивая полностью ее возбудителя – в отличие от системных, действующих через кровь на все клетки. Местное лечение – это свечи, влагалищные таблетки и кремы. Оно может сочетаться с системным, а во время беременности является в некоторых случаях предпочтительным. Существует множество препаратов и схем лечения урогенитального кандидоза. Однако нет оптимального препарата, который отвечал бы всем требованиям и имел бы стопроцентную эффективность. По результатам сравнительных исследований, не способствует сокращению рецидивов заболевания лечение антимикотиками местного действия, так как не исключается возможность источника реинфекции в кишечнике. Многие пациентки считают местную терапию неприятной процедурой и преждевременно прекращают лечение. Однако опросы свидетельствуют, что многие пациентки предпочитают интравагинальный способ лечения ВК пероральному [4,6,11,13]. Планируя противогрибковую терапию, необходимо уделить особое внимание влиянию препарата на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу). Лекарственные средства, применяемые для лечения ВК, должны отвечать следующим требованиям: • иметь широкий спектр действия; • обладать избирательным противогрибковым (фунгицидным или фунгистатическим) действием; • иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей; • хорошо сочетаться с препаратами других фармакологических групп; • быть нетоксичным даже в случае длительного применения; • быть устойчивым и хорошо всасываться из желудочно–кишечного тракта; • длительно действовать; • быть доступным по цене. Наиболее современным методом лечения кандидозного вульвовагинита является применение местных противогрибковых средств. Препараты для лечения ВК подразделяются на следующие группы: • препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В); • препараты имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол); • препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол); • комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, тержинан, макмирор комплекс). Единственный в России препарат местного действия для лечения кандидозного вульвовагинита на основе бутоконазола – Гинофорт с однократным режимом дозирования в виде вагинального крема. Бутоконазола нитрат, производное имидазола, обладает фунгицидной активностью против грибов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermaphyton и некоторых грамположительных бактерий. Наиболее эффективен при кандидозах. Блокируя в клеточной мембране образование эргостерола из ланостерола, увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Содержимое одного аппликатора (около 5 г), вводится во влагалище в любое время суток однократно. Вагинальный крем является эмульсией типа «вода в масле», поэтому придает биоадгезивное свойство носителю бутоконазола. При интравагинальном применении бутоконазол находится на слизистой влагалища в течение 4–5 дней. Крем обладает высоким биоадгезивным свойством. Препарат содержит минеральное масло, повреждающее изделия из латекса или резины (в том числе презервативы или внутривлагалищные диафрагмы), поэтому в течение 72 ч после применения не рекомендуется использовать вышеуказанные средства контрацепции. Преимущества препарата Гинофорт: • пролонгированное действие во влагалище в среднем 4,2 дня; • постоянное дозированное высвобождение лекарственного вещества; • возможность излечения одной дозой; отсутствие вытекания препарата, что позволяет использовать его в любое время суток; • использование меньшего количества активного вещества; • быстрота действия препарата, что позволяет купировать симптомы острого ВК через несколько часов и облегчает состояние пациентки. Если клинические признаки инфекции сохраняются после завершения лечения, следует провести повторное микробиологическое исследование для выявления возбудителя и подтверждения диагноза. Появление раздражения слизистой оболочки влагалища или болезненных ощущений, служит показанием к прекращению лечения. Тем не менее у части больных ВК имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведенный курс терапии. При лечении рецидивирующего ВК может быть полезно сочетание системных и местных противогрибковых препаратов. При этом необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, профилактическая терапия после обострения и обязательная коррекция предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение нескольких лет. Применяя Гинофорт для лечения ВК, мы подтвердили его высокую эффективность и безопасность. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой женщине с учетом клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа и т.д. [1,9]. Данные опроса пациенток показали, что уже на 2–3–й день лечения отмечалось улучшение общего состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (95%) женщин отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8–10 в поле зрения. Недостаточная эффективность терапии отмечалась лишь в единичных случаях, когда женщина страдает длительным рецидивирующим ВК, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по–видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам. После излечения приступали к восстановлению микроценоза влагалища. Для этого местно применяли бифидумбактерин (5–10 доз в сутки) в виде влагалищных аппликаций в течение 8 дней или ацилакт в виде вагинальных свечей по 1–й на ночь 1 раз в течение 10 дней. Таким образом, при лечении ВК препаратом Гинофорт клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что препарат является высокоэффективным средством лечения ВК, который быстро купирует симптомы, удобен в применении, не вызывает побочных реакций при приеме. Следует также отметить высокую эффективность препарата при рецидивирующем течении заболевания и уменьшение колонизации грибов рода Candida в прямой кишке после его приема. Благодаря высокой активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобной схеме применения Гинофорт является высокоэффективным препаратом для лечения пациентов с вульвовагинальным кандидозом, способным обеспечить длительную защиту от рецидива. Высококомплаентный препарат Гинофорт может быть препаратом первого выбора как для лечения, так и для профилактики эпизодов ВК.