Коррекция железодефицитных состояний у гинекологических больных
Димитрова В.И., Майскова И.Ю., Димитрова Д.А.
Обильные менструальные выделения (меноррагия) занимают значительное место в гинекологической практике, при этом в большинстве случаев органической патологии не выявляется. В обзоре данных ВОЗ представлены цифры, свидетельствующие о широком распространении меноррагии (19%) среди женщин в 14 странах мира. Примерно у 10% здоровых женщин отмечается меноррагия, которая диагностируется при менструальной кровопотере более 80 мл в течение каждой менструации [1]. Существуют различные классификации маточных кровотечений. Наиболее общеприняты те из них, которые основаны на генезе кровотечений: • органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и др.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или системными заболеваниям (коагулопатии, цирроз печени и др.); • дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные); • ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестеронов, антикоагулянтов и др.). В период менархе и перименопаузы наиболее часто отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), обусловленные нарушением функции гипоталамо–гипофизарной системы. Согласно точному определению ДМК – это кровотечения, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями или системными расстройствами [2]. Важно отметить, что маточные кровотечения нередко сопровождаются развитием железодифицитной анемии (ЖДА), что является крайне неблагоприятным фактором при наличии других соматических заболеваний. В связи с этим правильная тактика ведения больных должна определяться на начальном этапе. Необходимо установить источник кровотечения (маточное или нематочное), выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное), определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное). Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает в себя сбор анамнеза и оценку жалоб больного. Важное значение при постановке диагноза имеют анализ менструального цикла, клинический и биохимический анализ (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов), анализы крови, исследование системы гемостаза, определение В–субъединицы XI, исследование онкомаркеров СА–125, СА19–9, обследование на инфекции, кольпоскопия, УЗИ, а также проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Терапия маточных кровотечений в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В зависимости от этиологии кровотечения проводят лечение органической патологии (в том числе и при помощи оперативного вмешательства), симптоматическую, гемостатическую терапию, гормональный гемостаз. Особое внимание следует уделять устранению дефицита железа и его профилактике, поскольку в значительной части случаев менометроррагия сопровождается анемией различной степени тяжести, способствуя развитию трофических нарушений в различных органах и тканях. Частота анемии, по данным Минздрава России, за последние 10 лет увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12–27% [3]. В структуре анемий у женщин основными (до 90%) являются ЖДА. Актуальность проблемы заключается в том, что железо необходимо для нормального функционирование гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Являясь структурным компонентом гема, железо принимает участие в эритропоэзе. Существует определенная симптоматика дефицита железа в организме, ставшая классической. Пациенты жалуются на слабость, частые головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардию, мышечную слабость, нарушение вкусовых ощущений и обоняния, снижение аппетита. Считают характерным определение так называемых «эпителиальных» симптомов: отмечается бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос, расслоение, поперечная исчерченность, ломкость ногтей, которые могут иметь ложкообразную форму, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит, диспепсические расстройства и ряд других дополнительных проявлений в зависимости от тяжести и продолжительности наличия недостатка железа [4]. Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений. Имеется большое число работ, свидетельствующих о результатах применения различных железосодержащих препаратов [3]. Однако, компенсируя недостаток железа, большинство препаратов при их своевременном применении может способствовать развитию тех или иных диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога и т.д.), что в значительной степени снижает приемлемость и эффективность проводимого лечения. В этой связи правильный выбор антианемических железосодержащих препаратов по–прежнему остается актуальным и в практике акушера–гинеколога. В связи с этим для лечения железодефицитных состояний (ЖДС) у женщин различных возрастных групп оптимальным является комплексный антианемический препарат Ферро–Фольгамма, применение которого позволяет добиться хороших и быстрых результатов. Наличие в препарате Фолиевой кислоты и Цианокобаламина является дополнительным преимуществом, т.к. они влияют на разные звенья гемопоэза и эритропоэза, тем самым увеличивая эффективность лечения анемии. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Современная лекарственная форма капсул, покрытых специальной кишечнорастворимой оболочкой, обеспечивает всасывание железа в верхнем отделе тонкой кишки, что исключает местное раздражение желудка и кишечника. В нашем стационаре за период февраль–июнь 2011 г. под наблюдением находились 56 женщин фертильного возраста с клинической картиной и лабораторно подтвержденной ЖДА I и II степени, нуждающихся в лечении железосодержащими препаратами и не имеющих к ним противопоказаний. Применение препарата Ферро–Фольгамма осуществляли согласно инструкции по 1 капсуле 3 раза в сутки ежедневно внутрь. Обследование, проведенное до начала исследования, включало в себя сбор анамнеза, общеклиническое исследование, клинический анализ крови (показатель гемоглобина, количество эритроцитов, цветовой показатель), биохимический анализ крови (сывороточное железо), гинекологическое обследование. Наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 1 месяца. Оценивались жалобы, общее состояние, лабораторные данные, наличие побочных эффектов. Анемия I степени была выявлена у 43 (76,8%) пациенток; анемия II степени – у 13 (23,2%) женщин, страдающих маточными кровотечениями, и соответственно пациентки были разделены по группам. Наиболее частыми жалобами были слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, обильные и длительные менструации со сгустками. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Гинекологическая заболеваемость пациенток показана в таблице 2. Как видим, среди гинекологических заболеваний преобладали миома матки и аденомиоз, по поводу чего больным выполнялось то или иное хирургическое вмешательство (табл. 3). Так, среди пациенток первой группы распределение видов оперативных вмешательств оказалось равномерным, тогда как во второй группе преобладали экстирпация матки и субтотальная гистерэктомия. Количество влагалищных гистерэктомий также достоверно различалось в пользу пациенток первой группы, что обусловлено меньшей степенью их анемизации. В послеоперационном периоде всем пациенткам в комплекс терапии включали антианемическую терапию: препарат Ферро–Фольгамма в дозировке 1 капсула х 2 р/сут. В целом за время наблюдения у подавляющего большинства положительная клиническая и гематологическая динамика была отмечена к концу 1–го месяца применения препарата. Так, если жалобы на общую слабость и общую утомляемость в начале исследования предъявляли 18 (32,1%) больных, то через 1 мес число таких пациенток уменьшилось до 8 (14,3%). Жалобы на одышку при физической нагрузке уже через 1 мес после начала лечения не предъявляла ни одна женщина. Клинико–гематологическое обследование выявило, что в группе больных с исходной II степенью анемии прирост гемоглобина через 1 мес приема препарата составил 11,4%. В группе женщин с исходной I степенью анемии прирост гемоглобина составил примерно 8,2%, прирост сывороточного железа – 30,1% (табл. 4). Отрицательной лабораторной динамики (снижение показателей сывороточного железа и/или гемоглобина) не было отмечено ни у одной женщины. Побочное действие препарата наблюдали у двух больных, что составило 3,6% от всех наблюдаемых пациенток и выражалось в виде запора в течение 1–й недели лечения. Таким образом, терапия анемии у женщин заключается в осуществлении мероприятий по своевременной диагностике, профилактике и лечению гинекологических заболеваний, позволяющих предупреждать чрезмерные кровопотери, а также использование современных методов диагностики, профилактики и лечения ЖДС с применением препарата Ферро–Фольгамма.
