При составлении диеты ребенку необходимо соблюдать следующие основные принципы.
1. Диета должна быть в первую очередь разгрузочной, то есть в рационе количество углеводов и жиров должно быть значительно сокращено. Углеводы в питании больного сахарным диабетом занимают особое место. Так как их утилизация резко уменьшена, необходимо строго контролировать содержание так называемых полноценных углеводов, которые быстро всасываются в кишечнике и быстро увеличивают уровень глюкозы в сыворотке крови. К продуктам, содержащим полноценные углеводы, относятся сахар и все продукты с использованием сахара (варенье, кисели, компоты и т. п.), хлеб, макаронные изделия, крупы (особенно манная). Из овощей — полноценные углеводы содержит картофель, из фруктов — виноград и бананы.
Все перечисленные продукты питания должны находиться в диете ребенка под строгим ежедневным контролем, а некоторые из них следует полностью исключить.
Сахарный диабет у детей, особенно младшего возраста, всегда контролируется с большим трудом. Даже при соблюдении всех правил часто можно наблюдать состояния гипер- и гипогликемии. В этих условиях нередко оказывается необходимым полностью исключить сахар из диеты. На начальных стадиях сахарного диабета исключение сахара из диеты ребенка должно быть обязательным. В этот период, когда уже имеют место обменные нарушения, но клиника болезни еще не развилась, особенно необходимо соблюдение диеты, направленной на восстановление нарушенного углеводного и жирового обмена. При этом еще не назначается лечение инсулином, и диета оказывается основным патогенетическим методом лечения (у некоторых больных возможно использование в этом периоде таблеток, снижающих уровень сахара в организме). Полное исключение сахара из диеты ребенка необходимо также в начальном периоде диабета, протекающего с малой потребностью в инсулине (менее 1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела ребенка в сутки). Принцип разгрузки поджелудочной железы в л от период особенно необходим.
При декомпенсированной форме сахарного диабета определенное количество сахара (до 50% от суточной нормы здоровых детей) надо сохранять. Это составит в среднем около 25—35 г, столько же сахара должно быть сохранено в диете детей с синдромом увеличения печени. В критических случаях сахар и глюкоза используются как средство для лечения гипогликемических состояний.
Принцип исключения сахара и продуктов, приготовленных на сахаре, должен соблюдаться всю жизнь. Конечно, такое положение у ребенка вызывает определенные отрицательные эмоции и часто затрудняет составление рациона питания. В последние годы в качестве заменителей сахара стали использоваться ксилит и сорбит. Они выпускаются как в чистом виде, так и в качестве заменителей сахара в некоторых пищевых продуктах (лимонады, конфеты, шоколад, торты и печенье). Это дает возможность разнообразить ассортимент продуктов и не лишать детей их вкусовых привычек.
Жиры в диете больного диабетом должны использоваться в несколько меньшем количестве. Это обусловливается значительными нарушениями жирового и белкового обмена при данном заболевании. Однако жиры содержат жирорастворимые витамины, необходимые для физиологических потребностей ребенка. Рекомендуется использовать в основном сливочное и растительное масло. Растительные масла могут составлять до 50% суточного рациона.
Общее количество жира в рационе должно составлять около 70—75% суточной потребности в жире здорового ребенка того же возраста.
Не рекомендуется использование тугоплавких жиров (свиное, гусиное сало, жирные сорта баранины и др.).
В пище ребенка должно содержаться большое количество фруктов и овощей. Их содержание в рационе не является критичным и может не контролироваться столь строго. Прием детьми, больными диабетом, фруктов и овощей (кроме винограда и бананов) в основном не ограничен, поэтому диета может быть достаточно разнообразной. Исключение составляют лишь некоторые сорта яблок, груши, клубника, малина, арбузы и дыни, содержащие наибольшее количество легко всасывающихся углеводов.
Можно рекомендовать матери попробовать фрукты и ягоды перед тем, как давать их ребенку; если они окажутся слишком сладкими, лучше от них отказаться. Следует осторожно относиться к использованию в пищу орехов, поскольку они содержат большое количество жира.
2. Диета больного должна по возможности удовлетворять физиологические возрастные потребности ребенка. Если количество потребляемых им жиров и углеводов обычно бывает уменьшено, то количество белков и рационе должно полностью удовлетворяться (от 2 до 3 г на 1 кг массы в сутки в зависимости от возраста) с учетом сохранения в питании не менее 50% животного белка. Хорошо использовать молодое мясо, в том числе и нежирные сорта молодой баранины и свинины.
Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больного ребенка должно быть равным 1:0,8—0.9:3—3,5 (вместо 1:1:4 у здоровых детей этого возраста), для старших школьников и подростков — 1:0,7—0,8:3,5—4 (вместо 1:1:5-6).
Применение заменителей сахара (ксилит, сорбит) позволяет не только улучшить вкусовые качества пищи и ассортимент продуктов, но и приближает к нормальным величинам углеводную и калорийную ценность.
В последнее время резко повысился интерес к возможности использования фруктозы. В отличие от других углеводов, входящих в рацион, фруктоза может достичь внутриклеточного метаболизма без вмешательства инсулина. Она быстро и почти полностью удаляется из крови системы воротной вены и в печени превращается в гликоген. В результате после ее приема в пищу концентрация глюкозы в крови повышается значительно медленнее и в гораздо меньшей степени, чем после приема такого же количества глюкозы или углевода, превращающегося в глюкозу. Однако при отсутствии полной компенсации инсулиновой недостаточности прием фруктозы может привести к нарушениям углеводного баланса, поэтому ее использование не должно быть бесконтрольным. В диете детей, больных сахарным диабетом, количество ее не должно превышать 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки.
Фруктоза содержится во многих фруктах и ягодах.
Особенно ее много в меде, свекле, моркови, репе, арбузах и дынях.
Использование, в частности, меда в диете детей, диабет у которых сопровождается значительными нарушениями обмена, увеличением печени, представляется особенно показанным в количестве до 30 г в день.
Однако следует подчеркнуть, что наряду с фруктозой мед содержит и глюкозу при соотношении этих углеводов 1:1. Поэтому рекомендации предпочтительного использования меда в диете больных сахарным диабетом не являются общепринятыми.
3. Режим питания ребенка, больного сахарным диабетом, должен включать 5 (иногда 6) приемов пищи. Увеличение числа приемов пищи по сравнению с режимом здорового ребенка преследует несколько целей: во-первых, уменьшается количество пиши на каждый прием, а следовательно, и степень пищевой гипергликемии; во-вторых, частые приемы пищи (через каждые 2—3 ч) предотвращают возможность гипогликемических состояний.
Поскольку абсолютное большинство детей получает препараты инсулина быстрого и пролонгированного (в течение суток) действия, оптимальным следует считать пяти-шестиразовое кормление с постепенным увеличением поступления углеводистых продуктов к середине дня (к обеду) и последующим снижением углеводной нагрузки к вечеру. Здесь необходимо подчеркнуть, что часы приемов пищи и распределение углеводистых продуктов у каждого больного должны быть максимально индивидуализированы и соответствовать режиму дня семьи, времени инъекции инсулина, потребностям в инсулине в течение суток и особенностям обмена у данного ребенка.
Режим питания включает первый и второй завтраки, обед, полдник, первый и второй ужин. Дополнительные приемы пищи (второй завтрак и второй ужин) для предупреждения возможной гипогликемии обязательно должны содержать полноценные углеводы, а не представлять собой лишь дополнительное питание. Калорийность дополнительных завтраков и ужинов входит в расчет основных приемов пищи и составляет от 5 до 10% каждого.
Основные приемы пищи по калорийности распределяются следующим образом: завтрак — 30%, обед — 40%, полдник — 10% и ужин — 20%. Из общей калорийности рациона питания 15—16% обеспечивается за счет белков, 24—30% — за счет жиров и 50—60% — за счет углеводов.
Первый завтрак ребенок принимает обычно через 20—30 минут после инъекции инсулина (следует при этом учитывать индивидуальную чувствительность к инсулину у разных детей — при прочих равных условиях, чем младше ребенок, тем быстрее «разворачивается» у него действие инсулина). Пик действия кристаллического инсулина наступает через 2—5 часов после подкожного введения. Дополнительный прием углеводов (второй завтрак) через 2—3 часа после первого завтрака уменьшает возможность развития гипогликемии.
Часы приема пищи у детей дошкольного возраста, не посещающих детские учреждения (при инъекции инсулина в 8.30), обычно распределяются следующим образом: 9.00 — первый завтрак; 11.00 (11.30) — второй завтрак; 13.00 — обед; 16.30—17.00 — полдник; 19.30— 20.00 — ужин (при необходимости в 21.00 назначается второй ужин). Для детей школьного возраста (и для дошкольников, посещающих детские учреждения) первый завтрак должен быть отнесен на более ранние часы — 7.30—8.00 и соответственно несколько ранее второй завтрак — в 9.45—10.40. Детям старшего школьного возраста и подросткам можно разрешить иметь два дополнительных завтрака, второй за счет калорийности обедов в связи с длительной школьной программой.
Конечно, возможны отклонения от рекомендуемых часов приема углеводистых продуктов, но не более чем на 15—20 мин. Если нет возможности принять пищу точно в назначенное время, то больного диабетом, получающего инсулин, лучше накормить на 15—20 мин раньше, чем на это же время задержаться.
4. При лечении больного нужно стремиться к тому, чтобы общее суточное количество углеводов в его диете было постоянным. Но время от времени это количество следует пересматривать в зависимости от массы тела и возраста ребенка. Выполнение этого требования особенно необходимо при лабильном течении диабета, свойственном детям и подросткам. Суточное регулирование поступления углеводов облегчается в ряде случаев заменой продуктов на равнозначные по углеводной ценности. На практике можно пользоваться таким соотношением: 60 г крупы (гречневой, ячневой) по содержанию углеводов эквивалентны 75 г булки, или 100 г черного хлеба, или 200 г картофеля. При невозможности получить в назначенное время требуемый продукт больной может заменить его, произведя соответствующий пересчет, другим, сохранив необходимое общее количество углеводов. С этой же целью больным диабетом, получающим инсулин, рекомендуют всегда иметь при себе продукты, содержащие быстровсасываюшиеся и легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты), в качестве
средств «неотложной помощи» для предупреждения возможных гипогликемических состояний.
Приводимый ниже перечень дает более точное представление о возможных заменах продуктов по их углеводной, белковой и жировой ценности.
По содержанию углеводов 25 г черного хлеба или 20 г белого хлеба можно заменить на:
18 г пшеничной муки, фасоли, гороха, чечевицы;
17 г сухарей;
20 г овсяной крупы;
15 г кукурузной, гречневой, ячневой крупы, риса, макарон;
175 г моркови;
135 г яблок или груш;
225 г апельсинов;
20 г сушеных яблок;
100 г вишен сладких;
150 г абрикосов, персиков, малины, смородины, слив, крыжовника зрелого;
65 г винограда;
180 г черники;
275 г молока цельного.
По содержанию белков 100 г мяса может заменить: 120 г рыбы, 125 г творога, 3 яйца.
По содержанию жиров 100 г сливочного масла можно заменить 115 г свиного сала, 400 г сметаны или сливок.
5. Диета больного ребенка не может быть всегда постоянной. Время от времени она должна меняться в зависимости от фазы диабетического процесса и стадии развития болезни.
Наиболее жесткие требования к диете предъявляются при начальных стадиях заболевания. Развитие декомпенсации диабета требует как некоторого уменьшения общей калорийности питания, так и резкого ограничения жира в диете. В этот период из рациона питания полностью исключаются сливочное масло, сыр, сметана — их нужно заменить продуктами, содержащими углеводы. На время обострения процесса и отравления кетоновыми телами больного нужно обеспечить достаточным количеством полноценных углеводов (сахар, сладкие фрукты, хлеб, булка и картофель без ограничений). В тяжелом пре- или посткоматозном состоянии назначаются лишь овощные или фруктовые соки и пюре, кисели, содержащие углеводы, соли кальция и обладающие щелочной реакцией. Показано применение щелочных минеральных вод (типа «Боржоми»), Постепенно (со второго дня посткоматозного состояния) назначается хлеб, с третьего дня — мясо; масло вводится только после исчезновения признаков отравления.
При лечении гипогликемических состояний необходимо соблюдать определенную последовательность применения углеводистых продуктов, учитывая тяжесть гипогликемии и время ее развития. Если легкое гипо-гликемическое состояние возникает непосредственно за 15—20 мин до очередного приема пищи, то не следует вводить дополнительные углеводы, а нужно сразу покормить больного (начиная прием пищи с булки или хлеба, так как углеводы этих продуктов усваиваются быстрее и легче, чем углеводы каш, картофеля и т. д.). Если гипогликемия развивается между приемами пиши, следует дополнительно ввести углеводы. При наличии «предвестников» гипогликемии (чувство голода, слабость, жар, потливость) можно ограничиться одним-двумя кусками хлеба или булки (25—50 г). При более выраженных проявлениях гипогликемии (головная боль и головокружение, резкая бледность, парестезия, мышечная дрожь) необходимо дать сладкий теплый чай (2—3 чайные ложки сахара на стакан чая). Если больной близок к потере сознания, необходимо сразу назначить 100% сахарный сироп (2—3 чайные ложки). И наконец, при развитии гипогликемического шока или комы эффект может быть получен только от струйного внутривенного введения концентрированного (20—40%) раствора глюкозы.
Весьма важно знать, какое время необходимо и достаточно для выведения больного из состояния гипогликемии после проведения тех или иных лечебных мероприятий. Так, после приема хлеба или булки проявления гипогликемии должны ликвидироваться через 10— 15 мин, после сладкого чая улучшение наступает через 5—7 мин, применение сахарного сиропа улучшает состояние через несколько минут, а при внутривенном введении глюкозы больной приходит в сознание «на острие иглы», то есть непосредственно во время инъекции (если количество полученных углеводов оказалось достаточным). Учитывая быструю динамику гипогликемических состояний и возможные необратимые последствия тяжелой гипогликемии, при недостаточной эффективности принятых мер нужно сразу по истечении указанного времени повторить введение углеводов или ускорить их утилизацию, изменив путь введения.
6. Учет питания ребенка, больного диабетом, должен контролироваться каждые 10—14 дней (если он находится в стационаре) и ежемесячно — при посещении врача-эндокринолога в условиях поликлиники.
Каждому ребенку рассчитывается индивидуальный рацион питания в зависимости от возраста, массы тела и степени физической активности.
Лечение диабета начинают тотчас же после выявления заболевания. И родители должны быть готовы к тому, что это надолго и что назначения врача придется выполнять с величайшей точностью. Только так можно предотвратить серьезные осложнения!
Есть ребенок должен обязательно пять-шесть раз в день — первый и второй завтрак, обед, полдник, ужин. Как было сказано выше, хлеб, каши, картофель ограничивают, сладости из питания исключают. Полезны овощи, богатые клетчаткой, и растительные жиры. Если у него нет аллергических реакций на цитрусовые, можно давать апельсины и мандарины, несладкие яблоки, смородину, крыжовник, сливы, вишни, облепиху, черноплодную рябину. От клубники и земляники лучше отказаться или давать изредка и понемногу. А как быть с арбузом, который дети так любят? В этом, как правило, можно не отказывать, но соблюдать меру: не более одного ломтика арбуза на десерт 1—2 раза в неделю.
