Новые возможности применения орального дезогестрела 75 мкг у больных эндометриозом
Доброхотова Ю.Э., Шингарева Т.А. Эндометриоз – генетически обусловленное, хроническое, дисгормональное, иммунозависимое заболевание, обусловленное доброкачественным разрастанием ткани, аналогичной по морфологическому строению и функции эндометрию, за пределами слизистой оболочки матки. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3–е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50% женщин репродуктивного возраста. Являясь одной из наиболее актуальных проблем гинекологии, эндометриоз приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни [1,8,9]. Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10–15% в общей популяции, 25–30% – у женщин с бесплодием и 80% – у больных с синдромом тазовых болей [8,9]. Кроме того эндометриоз следует рассматривать как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением, который формируется и развивается на фоне дисбаланса иммунных, молекулярно–генетических и гормональных механизмов в женском организме [9,10]. В последние годы проводится большое количество исследований, посвященных изучению участия факторов роста и цитокинов в развитии наружного генитального эндометриоза. Особая роль в патогенезе эндометриоза отводится таким факторам роста, как васкулоэндотелиальный (VEGF – vasсular endothelial growth factor) и трансформирующий (TGF– β – fibroblast growth factor) и др., которые обнаруживаются в эндометриоидных гетеротопиях, перитониальной жидкости, плазме крови и являются наиболее мощными ангиогенными факторами. При повышении VEGF и снижении TGF– β происходит усиление пролиферации в элементах эндометриоидных гетеротопий, разрастание соединительной ткани, усиление спаечного процесса, что приводит к дальнейшему распространению процесса [3,4]. Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комплексной терапии, состоящей из 2 этапов: 1) хирургический; 2) медикаментозный. Целью хирургического лечения является восстановление фертильности при нарушении репродуктивной функции, причиной которого является гетеротопическое разрастание эндометриоидной ткани на яичниках, брюшине, органах малого таза, крестцово–маточных связках. При помощи лапароскопического доступа с использованием разнообразных современных технологий (лазерных, электро– или ультразвуковых) производится полное иссечение всех очагов эндометриоза. Следующим этапом является медикаментозная терапия, направленная на угнетение активности гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий [5,9]. С этой целью используются комбинированные эстроген–гестагенные препараты, активные антиэстрогены либо аГнРГ. В связи с недостаточной удовлетворительной переносимостью у части молодых пациенток и выраженностью таких побочных эффектов, как климактерические симптомы, атрофический кольпит, «приливы» при применении аГнРГ, а также с возникновением риска развития остеопороза [21] в последнее время все чаще используются комбинированные эстроген–гестагенные и прогестагенные препараты в течение 3–6 мес. Для исследования нами был выбран препарат Чарозетта® («Органон»), который относится к классу чистопрогестагенных контрацептивов и содержит минимальную дозу прогестагена – дезогестрела 75 мкг. В отличие от других контрацептивов, содержащих только прогестагены, основным механизмом действия Чарозетты® является подавление овуляции в 99%. Препарат характеризуется меньшей степенью проявления эстрогензависимых симптомов, таких как головная боль, нагрубание молочных желез, тошнота, свойственных для эстрогенсодержащих препаратов, в большей степени свойственных КОК [22]. Оральный дезогестрел 75 мкг с успехом применяется в составе комплексной терапии ПМС, воспалительных заболеваний органов малого таза, анемии, генитальном эндометриозе. При приеме дезогестрела 75 мкг нет резкого снижения уровня гормонов, и, как следствие, отсутствует кровотечение отмены. Во многих работах описывается положительный лечебный эффект дезогестрела как высокоселективного прогестагена при различных гинекологических заболеваниях: миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, дисменорея, предменструальный синдром, фиброзно–кистозная мастопатия [17–20]. Цель исследования. Изучить динамику количественных параметров васкулоэндотелиальногo (VEGF – vasсular endothelial growth factor) и трансформирующего факторов роста (TGF– β – fibroblast growth factor) в плазме крови (как маркеров спаечного процесса), повышение уровней которых характерно для эндометриоза, до и после 6–месячного приема дезогестрела, входящего в состав Чарозетта®, а следовательно эффективности применения препарата Чарозетта® на втором этапе лечения больных эндометриозом. Сравнение данных параметров с параметрами группы контроля, как показателей эффективности терапии. Материалы и методы На базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова обследованы 30 пациенток репродуктивного возраста 18–45 лет (средний возраст составил 26,4±6,2), с наружным эндометриозом, преимущественно с наличием эндометриоидных кист одного или обоих яичников, эндометриоза тазовой брюшины, спаечного процесса малого таза. В группу контроля вошли 30 пациенток в возрасте 25–40 лет с наличием спаечного процесса в области малого таза воспалительного генеза, которым проводилась оперативная лапароскопия, хромосальпингоскопия по поводу бесплодия. В данной группе проводился забор перитонеальной жидкости во время проведения оперативной лапароскопии с последующим количественным определением и сравнением показателей факторов роста васкулоэндотелиальногo (VEGF – vasсular endothelial growth factor) и трансформирующего факторов роста (TGF– β – fibroblast growth factor), как маркеров спаечного процесса с показателями этих факторов у больных эндометриозом. При поступлении у пациенток исследовался гормональный статус, показатели маркера СА–125. Исследование гормонов крови, маркера СА–125 проводилось на базе лаборатории OOО «Медсервис/Диагностика+» ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. лабораторией А.Н. Михальцов). До и после применения препарата Чарозетта определялись биохимические показатели крови, общие показатели крови и мочи, а также проводились дополнительные методы исследования – УЗИ органов малого таза на аппарате LOGIQ–3. Оперативное лечение проводилось на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, 18–го гинекологического отделения. Количественное определение в плазме крови факторов роста (VEGF, TGF– β) до и после лечения, а также иммуногистохимическое исследование очагов эндометриоза проводились на базе лаборатории клинической иммунологии ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий (директор академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих). Всем пациенткам была произведена оперативная лапароскопия с удалением очагов эндометриоза в основной группе, разделением спаек в группе контроля, взятием у пациенток обеих групп перитонеальной жидкости, плазмы крови с последующим проведением исследований взятого интраоперационного материала на факторы роста (VEGF, TGF– β) иммуногистохимическим и иммунологическим методами. После оперативного лечения пациенткам основной группы был назначен дезогестрел 75 мкг (Чарозетта®). Клиническое исследование препарата Чарозетта® проводилось на протяжении 6 мес. приема – ежемесячное посещение врача–гинеколога, оценка общего самочувствия, динамика жалоб, измерение артериального давления, ультразвуковое исследование органов малого таза через 4–6 мес. применения. Готовность пациентки к оперативному лечению и дальнейшему приему орального контрацептива на протяжении 6 мес. подтверждалась информированным согласием. В связи с отсутствием необходимости повторного забора перитонеальной жидкости после лечения исследование данной биологической жидкости после проведения гормонотерапии не проводилось. Иммуногистохимический метод определения VEGF, TGF– β был выполнен на операционном материале от пациенток с эктопическими очагами эндометриоза по общепринятой методике. Неокрашенные срезы от каждого случая окрашивали иммунопероксидазным методом. Демаскировка антигенов для ИГХ проводилась в микроволновой печи. В качестве первичных антител использовались поликлональные антитела к VEGF (Lab Vision, 1:100) и TGF– β (Lifespan biosciences, 1:50). Для визуализации места связывания антигена с антителом использовалась метка – фермент пероксидаза хрена в присутствии субстрата пероксида водорода и колориметрического реактива с 3,3–диаминобензидином (DAB substrate+chromogen Lab Vision). В результате образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который обнаруживался в виде коричневого окрашивания. Для облегчения определения локализации антигенов в тканях проводили окраску ядер гематоксилином. Ставились положительные контрольные реакции на срезах от фирмы–производителя антитела с установленной экспрессией маркера и отрицательные контрольные реакции – на срезах исследуемых тканей без специфических первичных антител. Результаты иммуногистохимической реакции для VEGF и TGF– β оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности реакции проводилась по 6–балльной системе: 2 балла – до 20% окрашенных клеток; 4 балла – от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40% окрашенных клеток. Полученные данные обрабатывались математически на персональном IBM РС, для статической обработки данных использовали программу «SPSS», метод Манна–Уитни, построение гистограмм проводилось в программе Microsoft Excel 2000. Васкулоэндотелиальный фактор роста – VEGF, трансформирующий фактор роста TGF– β определялся по общепринятой методике при помощи иммуноферментного набора для количественного определения VEGF, TGF– β в плазме крови и перитонеальной жидкости. Данный тест The BioSource International основан на методе твердофазного иммуноферментного анализа типа «сендвич». Полученные данные обрабатывались математически на персональном IBM–РС. Для статической обработки данных использовали программу «SPSS» по методу Манна–Уитни, построение гистограмм проводилось в программе Microsoft Excel 2000. Для определения VEGF микропланшет покрывается антителами против hVEGF. В ходе реакции в лунки планшета добавляются стандарты, контроли и неизвестные образцы. Во время первой инкубации hVEGF связывается произвольно с иммобилизированными в лунках антителами одним сайтом связывания. После промывки добавляются биотилированные антитела против hVEGF, которые во второй инкубации связываются с иммобилизированным hVEGF, связавшимся в первой инкубации. После удаления избытка вторых антител добавляется стрептавидин–пероксидаза, связывающаяся с биотинилированными антителами с формированием сендвич–комплекса из 4 реагентов. После третьей инкубации и промывки удаляется несвязавшийся фермент, после чего добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность окраски раствора прямопропорциональна концентрации hVEGF, присутствующего в образце. Для определения TGF– β микропланшет покрыт моноклональными антителами к TGF– β. В ходе реакции в лунки планшета добавляются стандарты, контроли и неизвестные образцы и затем вторые биотинилированные антитела. Во время первой инкубации TGF– β связывается произвольно с иммобилизированными в лунках антителами одним сайтом связывания и с биотинилированными антителами вторым сайтом связывания. После удаления избытка вторых антител добавляется стрептавидин–пероксидаза, которая связывается с биотинилированными антителами с формированием сендвич–комплекса из 4 реагентов. После второй инкубации и промывки удаляется несвязавшийся фермент, после чего добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность окраски раствора прямо пропорциональна концентрации TGF– β, присутствующего в образце. Результаты Численные значения VEGF (васкулоэндотелиального фактора роста) до лечения в плазме крови основной группы составили 75±;3,5, после лечения численные значения составили 43,5±2,5 (р<0,05), в группе контроля значения составили 5,1±1,0. Наблюдается снижение количественных параметров VEGF в плазме крови после лечения, но эти показатели не приближаются к значениям в контрольной группе (рис. 1). Численные значения TGF– β (трансформирующегофактора роста) до лечения в плазме крови основной группы составили 13,9±1,8, после лечения численные значения значительно уменьшились и составили 7,1±0,8 (р<0,05), в группе контроля 5,3±2,8. Значения до и после лечения достоверны, и уровень TGF– β после лечения приближается к значениям в контрольной группе (рис. 2). Численные значения TGF– β (трансформирующего фактора роста) и VEGF (васкулоэндотелиального фактора роста) до лечения в перитонеальной жидкости основной группы составили 47,6±2,5 и 94,2±2,7 (р<0,05) и в группе контроля соответственно 9,06±0,7 и 10,2±1,7 (р<0,05). Значения достоверны, но не приближаются к значениям в контрольной группе (рис. 3). Таким образом, наблюдается снижение количественных показателей VEGF, TGF– β в плазме крови после проведения оперативного лечения с последующим назначением дезогестрела, входящего в состав препарата Чарозетта®, по сравнению с количественными показателями данных факторов в плазме крови до лечения. Основными жалобами до начала лечения были симптомы меноррагии в виде длительных кровяных выделений мажущего характера (в 70%). Кровяные выделения, требующие более 2 прокладок или тампонов в сутки, наблюдались у 20% пациенток. Кроме того, подавляющее большинство пациенток предъявляли жалобы на тянущие, ноющие боли в нижних отделах живота, интенсивность которых оценивалась по 10–балльной шкале. Средний балл составил 6,7±0,1. В контрольной группе этот показатель составил 3,8±0,3. После проведенного лечения пациентки основной группы отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и характеризовали интенсивность болей как 3,9±0,3 (р<0,05). В группе контроля данный показатель снизился до 3,3±0,2. Во время приема дезогестрела, входящего в состав препарата Чарозетта®, появлялись ациклические кровяные выделения, наблюдаемые у 13 пациенток в первые 30 суток приема препарата, в среднем от 10 до 14 суток. У 6 пациенток наблюдались мажущие кровяные выделения в среднем около 20 суток. Кровяные выделения, требующие более 2 прокладок или тампонов в сутки, наблюдались у 5 пациенток, в дальнейшем количество дней с кровяными выделениями уменьшалось. По мере увеличения длительности приема препарата отмечалась тенденция к уменьшению ациклических кровяных выделений. В основном наблюдались короткие эпизоды мажущих кровяных выделений, которые расценивались как вариант нормы. У 10 женщин на фоне приема препарата Чарозетта® наблюдалось развитие аменореи, что объясняется переходом эндометрия в неактивную фазу [6,7]. Подъемы систолического и диастолического давления на фоне приема препарата пациентки не отмечались. Изменений липидного и углеводного обмена не наблюдалось, что подтверждает, на основании ранее проведенных исследований, отсутствие влияния дезогестрела, входящего в состав Чарозетта®, на липидный и углеводный обмен [6,7]. Через 6 мес. по данным УЗИ органов малого таза, у всех пациенток, принимавших дезогестрел 75 мкг (Чарозетта®), объемных образований в области придатков, а также патологии со стороны эндометрия выявлено не было. Развитие тромбозов на фоне приема дезогестрела не зафиксировано, поскольку влияние препарата Чарозетта® на звенья гемостаза незначительно и в основном выражается в уменьшении активности коагуляционных свойств крови [7]. Таким образом, снижение уровней показателей факторов роста VEGF и TGF– β и отсутствие прогрессирования эндометриоидных гетеротопий, а также уменьшение проявления клинических симптомов эндометриоза через 6 мес. медикаментозной терапии можно расценивать как позитивный эффект применения препарата Чарозетта® на втором этапе комплексной терапии наружного генитального эндометриоза, в связи с чем препарат Чарозетта® может являться препаратом выбора в качестве медикаментозной терапии у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
