В периоде раскрытия шейки матки начинают обезболивание родов.
Ведение периода изгнания плода. В родовспомогательных учреждениях роженицу в период изгнания плода помещают на специальную, так называемую рахмановскую, кровать. Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, а руками держится за специальные ручки. В период изгнания плода требуется большое напряжение физических сил женщины. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. В связи с этим необходимо особенно тщательное наблюдение за роженицей и плодом.
В периоде изгнания плода следует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать частоту сердечных сокращений после каждой потуги (не реже чем каждые 10—15 мин). Средняя частота сердечных сокращений плода в этом периоде родов колеблется от ПО до 170 (чаще 110—130) ударов в 1 мин. После потуг, как правило, регистрируются ранние урежения сердечных сокращений (до 80 ударов в 1 мин) или кратковременные учащения их. Отклонение частоты сердечных сокращений плода от нормы свидетельствует о гипоксии плода.
За продвижением головки плода в периоде изгнания плода следят, используя третий и четвертый приемы наружного акушерского исследования, а также способ Пискачека, основанный на пальпации через ткани промежности нижнего полюса головки. При положении роженицы на спине исследующий пальцами в стерильных перчатках (или обернутыми стерильной тканью) стремится через ткани промежности снаружи от правой большой половой губы достичь нижнего полюса головки плода. Если головка находится в широкой части полости малого таза или ниже, то она пальпируется. При большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.
Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов роженицы и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Выделение крови из влагалища может свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей.
С момента врезывания головки плода необходимо подготовиться к приему родов. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер роженицы обмывают раствором антисептического средства. Область заднего прохода прикрывают стерильной пеленкой. Принимающий роды обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и стерильный халат. С момента прорезывания головки плода приступают непосредственно к приему родов — проведению акушерских ручных приемов, способствующих естественному течению родов.
Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки, головка при этом проходит вульварное кольцо своим наименьшим размером.
В паузах между потугами пальцы левой руки принимающего роды лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца. Для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности. С момента рождения затылка плода (область подзатылочной ямки упирается в нижний край лобкового симфиза) и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают.
Родившаяся головка плода должна сама поворачиваться личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться. Во время потуги происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода, плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, головку плода захватывают обеими руками так, чтобы ладони легли на ушные раковины (концы пальцев не должны касаться шеи плода из-за опасности сдавливания сосудов и нервов) и отклоняют ее книзу, а после рождения переднего плечика кверху. Вывести заднее плечико плода можно также следующим приемом: головку плода захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой опускают с плечика ткани промежности. Если этими приемами вывести плечики не удается, со стороны спинки плода в подмышечную впадину переднего плечика вводят указательный палец, роженице предлагают тужиться и в это время потягивают за плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико.
После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Если после рождения головки плода видна петля пуповины, охватывающая шею, ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище плода.
Ведение неосложненных родов при заднем виде затылочного предлежания плода должно быть выжидательным. Период изгнания плода может быть более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания, но обычно роды заканчиваются самопроизвольно. Сначала способствуют дополнительному сгибанию головки плода и рождению затылка, а затем разгибанию и освобождению из-под лобкового симфиза личика. Дальнейшее ведение такое же, как при переднем виде затылочного предлежания плода. При осложнениях, которые при заднем виде затылочного предлежания плода встречаются чаще, чем при переднем, может возникнуть необходимость оперативного вмешательства (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и др.).
Ведение последового периода родов. Наиболее принята активно-выжидательная тактика ведения последового периода. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Ее сливают в градуированный сосуд для учета кровопотери. С помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, так как его переполнение тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и выделения последа. В течение последового периода наблюдают (визуально и с помощью легких пальпаторных движений) за изменениями величины и формы матки, что особенно важно при центральной отслойке плаценты, когда отсутствие наружного кровотечения не позволяет судить о величине кровопотери. Необходимо избегать грубой пальпации матки, так как это может нарушить нормальный процесс отделения плаценты и привести к кровотечению. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.). При кровопотере, не превышающей 250 мл, ожидают (не более 20 — 30 мин) самопроизвольного рождения последа. В течение этого времени следят за признаками отделения плаценты. Наиболее надежными являются признаки Шредера и Кюстнера—Чукалова.
Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится примерно на уровне пупка. После отделения плаценты послед опускается в нижний отдел матки, частично во влагалище, оттесняя тело матки кверху, при этом матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее располагается несколько выше уровня пупка. После рождения последа дно матки находится ниже пупка по средней линии живота.
Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище, при неотделившейся плаценте — втягивается.
При наличии признаков отделения плаценты необходимо способствовать выделению последа. Обычно достаточно предложить женщине потужиться. В случае неэффективности этого мероприятия прибегают к приему Абуладзе: двумя руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку, уменьшая тем самым объем брюшной полости, и предлагают женщине вновь потужиться. Наиболее эффективен прием Креде — Лазаревича. Его выполняют при опорожненном мочевом пузыре. После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии живота дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед.
Прием Креде—Лазаревича при неотделившейся плаценте достаточно опасен, так как может способствовать усилению кровотечения. Поэтому перед его выполнением необходимо подготовиться к ручному обследованию матки и ручному отделению плаценты. Нарушение техники проведения приема Креде —Лазаревича может привести к вывороту матки.
Важным моментом в ведении последового периода является тщательное исследование последа. Вначале осматривают материнскую поверхность плаценты; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной (отпадающей) оболочки матки. Область дефекта плаценты отличается от окружающей ткани и обычно бывает темно-красного цвета. Перевернув плаценту, осматривают ее плодовую поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. Во время осмотра плодных оболочек обращают внимание на локализацию их разрыва, по которой можно судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки (например, если плодные оболочки разорваны у края плаценты, то она прикреплялась вблизи внутреннего маточного зева, если далеко от края, то плацента прикреплялась высоко в области тела или дна матки). Осмотр плодных оболочек при многоплодии позволяет установить, являются близнецы одноили двуяйцовыми. При осмотре пуповины определяют ее толщину, длину, цвет вартоновой студени, наличие узлов, устанавливают место прикрепления пуповины к плаценте. Плаценту измеряют, взвешивают.
В случае подозрения на нарушение целости плаценты или на оставление в матке добавочной дольки необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.
После рождения последа наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер родильницы обмывают раствором антисептического средства, осторожно стерильными тампонами раздвигают половые губы, осматривают вход во влагалище, промежность для выявления их разрывов. У всех первородящих, а также у повторнородящих после родоразрешающих операций или при крупном плоде следует осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал. Разрывы промежности, влагалища, шейки матки зашивают сразу после родов.
После окончания родов родильница остается в родильной комнате в течение 2 — 3 ч. В этот период наблюдают за ее состоянием, периодически проверяют пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к концу этого периода состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.
В родильных домах необходимо выделять физиологические и обсервационные отделения (палаты) для новорожденных. Для детей отводят наиболее светлые, теплые и достаточно просторные помещения. На одну койку для здорового новорожденного должно приходиться не менее 2,5 м2 площади, для недоношенных детей и детей, находящихся в обсервационном отделении, — не менее 4 м2. В составе обсервационного отделения предусматриваются полубоксы для временной изоляции заболевших новорожденных.
В отделении новорожденных, так же как и в акушерском отделении, необходимо соблюдать принцип циклического заполнения и санитарной обработки палат. Для этого число коек в палатах для новорожденных должно соответствовать числу коек в послеродовых палатах, а фактическое число послеродовых и детских кроватей — на 10% превышать расчетное число коек.
Для недоношенных и травмированных детей следует выделять отдельные палаты интенсивной терапии, в которых можно разместить кювезы и приборы для проведения кислородной терапии, аппараты для искусственной вентиляции легких.
В палатах для здоровых доношенных новорожденных поддерживается постоянный температурный режим (для доношенных 21—22 °С, для недоношенных 22 — 24 °С) и относительная влажность воздуха 60%. Влажную уборку палат с дезинфицирующими средствами производят не реже 6 раз в сутки (в часы, совпадающие с кормлением детей). Помещение проветривают в эти же часы. Кровать ребенка застилают матрацем без подушки. Поверх матраца надевают клеенчатый чехол, который обрабатывают замачиванием в 1% растворе хлорамина (после выписки каждого ребенка) и ежедневно протирают дезинфицирующим раствором (6 раз в сутки).
Первый туалет новорожденного проводится акушеркой в специально отведенном месте родильного зала или в отдельной детской комнате, примыкающей к родильному залу. Пеленальный стол, на котором проводится первый туалет новорожденного, должен иметь хорошо моющееся покрытие, что позволяет обрабатывать его поверхность после каждого ребенка (1% раствором хлорамина) и ежедневно мыть щеткой теплой водой с мылом. На бортике пеленального стола закрепляется сантиметровая лента длиной до 60 см для измерения длины тела ребенка. Рядом с пеленальный столом помещают лотковые медицинские весы.
В родильном зале или детской комнате при родильном зале должны находиться аппарат для отсасывания слизи (водоструйный или вакуумный отсос) и аппараты для искусственного дыхания. Необходимо иметь детский ларингоскоп и набор стерильных интубаторов, а также приборы для ингаляции кислорода. В родильном зале должны быть стерильные металлические лотки для приема новорожденного и набор стерильных катетеров и резиновых баллонов для отсасывания слизи из полости рта и глотки новорожденного.
Для первого туалета новорожденного в родильном зале всегда должны быть комплекты стерильного белья и инструментов. В комплект белья, состоящий из байкового одеяла и трех бязевых пеленок, также вкладывается стерильный индивидуальный набор, необходимый для обработки пуповины. В этом наборе содержатся скобка и шпицы для ее наложения на пуповину, шелковая лигатура и марлевая салфетка треугольной формы, сложенная в 4 слоя, 2 зажима Кохера и медицинские ножницы. Такая индивидуализация предметов ухода является мерой профилактики инфицирования новорожденных. Кроме того, в наборе имеются две палочки с ватой для обработки остатка пуповины 5% спиртовым раствором йода, пипетка и марлевые шарики, необходимые при осуществлении профилактики гонобленнореи. В комплекте имеется также лента из медицинской клеенки длиной 60 см и шириной 1 см или клеенчатый сантиметр для измерения длины тела, окружности головы и окружности груди ребенка, а также две клеенчатые манжеты и один клеенчатый медальон.
Прием новорожденного. Перед приемом новорожденного акушерка обрабатывает руки, как перед операцией, и надевает стерильные перчатки. В момент рождения головки ребенка проводят отсасывание слизи из верхних дыхательных путей с помощью резинового баллона или специального отсоса. Акушерка принимает ребенка на лоток со стерильной пеленкой. Первый туалет новорожденного осуществляет акушерка.
Обработка пуповины. Через 30 с после рождения новорожденного отделяют от матери. Для этого на пуповину накладывают два зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, смазывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают (первый этап обработки пуповины).
Ребенка, отделенного от матери, акушерка переносит на пеленальный стол и перед обработкой ребенка вновь дезинфицирует руки. Затем она протирает остаток пуповины стерильной марлевой салфеткой и туго отжимает пуповину между указательным и большим пальцами. В специальные щипцы вкладывают металлическую скобку. Пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край скобки был расположен на расстоянии 0,5 — 0,7 см от каждого края пупочного кольца (по максимальному выступу кожи). Щипцы со скобкой смыкают над пуповиной до их защелкивания.
Если мать резус-отрицательна, новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают шелковую лигатуру для того, чтобы в случае необходимости можно было произвести заменное переливание крови (см. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного). На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% раствором перманганата калия (второй этап обработки пуповины).
Остаток пуповины с наложенной на него скобкой оставляют открытым и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю обвязывают марлевой салфеткой в виде колпачка.
Профилактика гонобленнореи глаз у новорожденных проводится акушеркой после предварительного мытья рук. Веки ребенка протирают сухой стерильной ватой от наружного угла глаза к внутреннему. Акушерка слегка оттягивает нижнее, а затем поднимает верхнее веко; на слизистую оболочку нижней переходной складки каждого глаза наносят по одной капле 30% раствора сульфацил-натрия. Повторную обработку глаз производят в отделении новорожденных через 2 ч после рождения ребенка.
Акушерка очищает кожу ребенка от сыровидной смазки, слизи и крови с помощью мягкой марлевой салфетки, смоченной в стерильном вазелиновом масле. Содержимое флакона (емкость 30 мл) используется для туалета только одного ребенка.
В родильном отделении заготавливают клеенчатые манжетки, на которых записывают фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, дату, час и минуты рождения, пол ребенка. Манжетки с помощью стерильных марлевых тесемок закрепляют на запястьях ребенка. Взвешивание новорожденного проводят на лотковых весах. Перед взвешиванием весы протирают пеленкой, смоченной в 1% растворе хлорамина.
Измерение длины тела ребенка, окружности головы и груди производят с помощью стерильной клеенчатой ленты. Новорожденного завертывают в стерильные пеленки и одеяло. Поверх одеяла завязывают медальон, на котором записаны те же данные, что и на манжетах. После проведения процедуры первичной обработки рекомендуется поместить ребенка в кровать и к его ногам положить теплую грелку. Перед переводом ребенка из родильного зала в отделение новорожденных сличают надписи на медальонах с документами.
Обезболивание родов — комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение или уменьшение болевых ощущений во время родов.
Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. Нарастание болевой чувствительности в I периоде родов прямо пропорционально скорости раскрытия шейки матки. Родовая боль может быть острой, режущей, тупой, не всегда имеет определенную локализацию, хотя основными источниками ее являются матка и родовые пути. Существенную роль играют психоэмоциональное напряжение, страх.
Боль часто является единственной причиной возникновения аномалий родовой деятельности и нарушения состояния плода. Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода.
В зависимости от применяемых средств методы обезболивания родов делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков; введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку (пудендальная анестезия) или парацервикально (парацервикальная анестезия), а также в эпидуральнрё пространство; применение наркотических и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы включают психопрофилактику, гипноз, рефлексотерапию (в том числе акупунктуру), электроанестезию (в том числе чрескожную электронейростимуляцию).
Одним из методов обезболивания является психопрофилактическая подготовка к родам, способствующая снятию условно-рефлекторного компонента родовой боли; ее должны проходить все беременные в женской консультации. Показания к применению других методов обезболивания определяет акушер-гинеколог совместно с анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей психики роженицы, состояния плода, имеющейся акушерской и экстрагенитальной патологии, периода родового акта, характера сократительной деятельности матки. Главные.принципы выбора метода обезболивания: полная безопасность для матери и плода; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; укорочение родового акта; быстрое достижение обезболевания.
Обезболивание родов обычно начинают при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева не менее чем на 5 — 6 см (психопрофилактические приемы роженица начинает выполнять с момента возникновения родовой деятельности). По индивидуальным показаниям (например, при токсикозе беременных, сердечно-сосудистых заболеваниях) обезболивание проводят на более ранних этапах. Оно обязательно при появлении повышения АД, учащенного пульса, двигательного возбуждения, потливости.
С осторожностью следует подходить к обезболиванию при рубце на матке, узком тазе, преждевременных родах, аномалиях прикрепления плаценты. Не рекомендуется использовать препараты длительного действия менее чем за 2 ч до предполагаемого времени рождения ребенка.
Широко применяются синтетические наркотические анальгетики, обладающие морфиноподобными свойствами (например, промедол). Их часто сочетают со спазмолитиками (папаверином, но-шпой и др.). Эффективны готовые лекарственные препараты-спазмоанальгетики, в состав которых входят наркотический или ненаркотический анальгетик и спазмолитик (баралгин, спазмалгон). При использовании нейротропных средств следует помнить об опасности угнетения родовой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных центров роженицы и плода, возможности развития аллергических реакций. При нарушении функции печени, нефропатии беременных возникает реальная угроза передозировки препаратов. У недоношенных новорожденных возможны отсроченные (через 2 — 3 сут после родов) волны наркотической депрессии.
Фармакологические средства для обезболивания родов Целесообразно вводить внутримышечно, подкожно или внутривенно. Первоначальная доза промедола колеблется от 0,15 до 0,3 мг на 1 кг массы тела роженицы. Повторно по показаниям промедол можно вводить каждые 2 —3 ч, уменьшая дозу. Последняя инъекция должна быть осуществлена не менее чем за 2 ч до рождения ребенка во избежание наркотической депрессии новорожденного.
Эпидуральная анестезия позволяет обеспечить полное обезболивание на любом этапе родов, блокируя проведение болевых импульсов на уровне задних корешков спинного мозга. Этому виду обезболивания отдается предпочтение при наличии у роженицы тяжелых форм позднего токсикоза, экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевание органов дыхания, близорукость высокой степени). Противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии являются заболевания позвоночника и мозговых оболочек, черепно-мозговые травмы, эпилепсия, а также необходимость выполнения экстренных акушерских операций, сопровождающихся массивной кровопотерей. В качестве анестетика используют тримекаин. Дозу его определяют индивидуально. Вначале вводят тест-дозу (2 мл 2% раствора тримекаина), затем дробно в соответствии с ростовесовыми показателями основную дозу (6—12 мл). Интервалы между введениями в начале родов — 60—90 мин, на высоте схваток — 30—40 мин.
Для проведения ингаляционной анестезии в родах чаще используют закись азота и трихлорэтилен. Обезболивание осуществляется с помощью специальных аппаратов, позволяющих роженице самостоятельно накладывать на лицо маску и вдыхать газовую смесь при появлении боли (аутоанальгезия).
Электроанестезию с наложением электродов на сосцевидные отростки височных костей применяют в качестве дополнительного метода при медикаментозном обезболивания. Она противопоказана при тяжелых формах позднего токсикоза беременных, артериальной гипертензии, заболеваниях ЦНС.
В послеродовом периоде необходимо учитывать фармакологическое воздействие лекарственных средств и возможные побочные реакции немедикаментозных методов обезболивания. Так, кумулятивный эффект нейролептических и седативных препаратов может привести к гипотонии матки и возникновению в послеродовом периоде маточного кровотечения; при проведении эпидуральной анестезии возможно развитие стойкой артериальной гипотензии.
Порядок приема новорожденного в детское отделение (палату) и уход за ним. При приеме новорожденного в детское отделение сестра сверяет медицинскую документацию. В истории развития новорожденного она отмечает дату, час и минуты поступления, пол ребенка, состояние при поступлении и массу тела. Такую же проверку записи на манжетах производят при переводе ребенка в другое отделение или больницу, а также при выписке домой.
При поступлении ребенка в палату врач-педиатр или детская медицинская сестра осматривает его. В случае необходимости с помощью стерильного ватного шарика снимают остатки сыровидной смазки, особенно в естественных складках кожи, подмышечных и паховых сгибах. Затем складки кожи обрабатывают 1% спиртовым раствором йода.
Утренний туалет новорожденного начинают с промывания глаз стерильным ватным тампоном, смоченным 0,02% раствором фурацилина. Каждый глаз обрабатывают отдельным тампоном по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. Туалет носа и ушей проводят с помощью стерильных ватных фитильков, смоченных стерильным вазелиновым или растительным маслом; масло наливают небольшими порциями из флакона в стерильную мензурку, что предотвращает загрязнение всего флакона.
Затем медицинская сестра осматривает все складки кожи и обрабатывает их 1% спиртовым раствором йода. Такую обработку проводят в первые 3 дня жизни; в дальнейшем складки кожи смазывают только стерильным растительным маслом. Область ягодиц и промежности обмывают теплой проточной водой. После мытья кожные покровы вытирают чистой пеленкой и смазывают 1% таниновой мазью.
Взвешивание новорожденного осуществляется ежедневно перед первым утренним кормлением (в 6 ч утра). Медицинская сестра 2 раза в сутки измеряет температуру тела ребенка и записывает эти данные в историю развития новорожденного. В каждой детской палате должно быть несколько медицинских термометров. Хранить их необходимо в сосуде с 1% раствором хлорамина.
Уход за пуповинным остатком осуществляет врач. Перед обработкой пуповины врач моет руки теплой водой с мылом. Остаток пуповины протирают марлевой салфеткой, смоченной спиртовым раствором, а затем 5% раствором перманганата калия. После отпадения пуповины пупочную ранку обрабатывают спиртом и 5% раствором перманганата калия.
Закончив туалет одного ребенка, медицинская сестра протирает пеленальный стол пеленкой, смоченной в 1% растворе хлорамина, и моет руки с мылом перед туалетом следующего ребенка.
На 5-е сутки жизни всем новорожденным, за исключением тех, у кого имеются противопоказания, проводят вакцинацию против туберкулеза путем внутрикожного введения вакцины БЦЖ.
Вскармливание новорожденного. Первое прикладывание здорового новорожденного к материнской груди рекомендуется через 2 —б ч после рождения. Число кормлений — 5 раз в сутки с 4-часовым интервалом днем и 6-часовым ночью. При недостаточной прибавке массы тела проводят контрольные взвешивания до и после кормления. Если у матери не хватает молока, ребенка докармливают сцеженным донорским грудным молоком. Количество грудного молока, необходимое для новорожденного, составляет в 1-е сутки 20 г на одно кормление, к 7-м суткам жизни оно возрастает до 70 г. К концу 1-го месяца жизни ребенку необходимо 700 г грудного молока в сутки.
Матери, кормящие ребенка грудью, готовятся к часу кормления. Они надевают косынку, моют руки теплой водой с мылом, стерильным тампоном, смоченным в 0,25% растворе аммония хлорида, обмывают околососковую область. Молочные железы ежедневно моют теплой водой с мылом и вытирают специально выделенным чистым полотенцем. Матери, находящиеся в обсервационном отделении, надевают на время кормления четырехслойную марлевую маску.
Для облегчения доставки детей используют специальные тележки-каталки; размещение на них не должно быть тесным. Ослабленных детей и новорожденных, находящихся в обсервационном отделении, медицинская сестра относит к матери на руках. Матери выдают для размещения ребенка чистую пеленку, которую хранят в прикроватном мешке и ежедневно меняют. Медицинская сестра следит за тем, как ребенок сосет грудь, и помогает матери в кормлении. После кормления соски и околососковое поле обрабатывают путем орошения раствором фурацилина 1:10 000 и спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
Для учета количества высосанного молока после кормления лроводят контрольное взвешивание детей. При недостаточном количестве молока у матери ребенку назначают докорм. В качестве докорма можно использовать донорское грудное молоко или молочные смеси В-рис, В-кефир, получаемые из молочной кухни, а также смесь «Малютка». Приготовление питания и пастеризацию молока проводят в молочной комнате. Питье новорожденным готовят в аптеке в виде 5% раствора сахара или глюкозы. Пищу и питье для новорожденного готовят в индивидуальной фасовке по 30—50 мл и хранят в специально выделенном для этих целей холодильнике. На одного ребенка необходимо от 100 до 150 мл питья в сутки, которое дают дробно 8-10 раз по 20 — 30 мл.
Уход за недоношенным ребенком. Недоношенные дети нуждаются в особом уходе, что объясняется их незрелостью и плохой приспособленностью к условиям внешней среды. Недоношенных детей с массой тела от 1000 до 2000 г помещают в кювез, в котором создаются условия повышенной влажности с температурой 33 — 34 °С и постоянным поступлением кислорода. Вскармливание глубоконедоношенных детей осуществляют с помощью нейлонового зонда (№ 5 и 6), введенного на сутки через нос в желудок. В 1-е сутки количество молока на одно кормление (при 8-кратном введении) составляет 2 — 3 мл, 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия — до 5 мл на один прием (при 10-кратном введении). К 5-м суткам количество молока и вводимой жидкости за сутки должно достигать 1/5 массы тела ребенка. Прикладывать недоношенного ребенка к груди можно лишь после того, как у него появится хороший сосательный рефлекс и не будет отмечаться цианоза при кормлении сцеженным молоком через соску. Критериями для выписки новорожденного из родильного дома являются: удовлетворительное состояние, тенденция к восстановлению физиологической массы тела, отпадение пуповины (или признаки начинающегося отпадения пуповины при удовлетворительном состоянии пупочной ранки и пупочного кольца).
Организация работы отделения новорожденных в родильном доме. Основной принцип обслуживания новорожденных — асептика, безупречная личная гигиена персонала, строгое соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Предметы ухода за ребенком, белье должны быть стерильными. Большое значение имеет безукоризненная чистота рук врача, медицинской сестры. Детские палаты не должны быть большими. Необходимо соблюдение гигиенических норм. Размещение новорожденных, а также родильниц в палатах на 4 —6 коек значительно уменьшает опасность внутрибольничной инфекции. В отсутствие детей (во время кормления их матерями) палаты проветривают, облучают бактерицидными или кварцевыми лампами.
Уборку помещения проводят влажным способом после каждого пеленания детей, т.е. 6 раз в сутки. Грязные пеленки кладут в специальные баки со съемным чехлом; чехол с находящимися в нем пеленками меняют 6 раз в сутки и выносят в отсеки для сбора белья. В помещениях необходимо поддерживать строжайшую чистоту воздуха путем проветривания и систематического кварцевого облучения. Каждой палате матерей должна соответствовать палата для их новорожденных. Прием матерей в палату, прием детей и выписка их должны происходить в одни и те же сроки, т.е. с одинаковой цикличностью.
При соблюдении циклического принципа каждая палата для детей подвергается генеральной уборке 1 раз в 5 —7 дней. Палату обрабатывают 1% раствором хлорамина или 3% раствором перекиси водорода, желательно с помощью распылителя (ручного или электрического, который имеется в комплекте пылесоса). Обработанную палату закрывают на 12 — 24 ч, после чего проводят влажную уборку всех предметов и палаты, панелей и пола с применением 1% гексахлорофенового мыла. Палату проветривают при широко открытых окнах. Матрацы отправляют в дезинфекционную камеру. Клеенки, клеенчатые чехлы с матрацев и каталок, фартуки замачивают в 1% растворе хлорамина, после чего моют горячей водой с мылом и высушивают. Все белье новорожденных после стирки (пеленки, распашонки, байковые одеяла, конверты) стерилизуют автоклавированием.
В отделении новорожденных периодически проводятся бактериологические исследования. При выявлении носителей возбудителей инфекционных болезней их временно отстраняют от работы. При наличии повышенной стафилококковой обсемененности в родильном доме, увеличении носительства патогенных микробов среди персонала и заболеваемости среди матерей родильный дом закрывают для профилактической обработки.
Большое значение в профилактике стафилококковых заболеваний у новорожденных имеют своевременная диагностика первых случаев заболевания среди детей, быстрая изоляция больных и перевод их в больницу. При возникновении в отделении новорожденных инфекционных стафилококковых; заболеваний (везикулез, конъюнктивит, пемфигус, эксфолиативный дерматит Риттера, флегмоны и подкожные абсцессы, остеомиелит, пневмония, энтероколит, гнойный менингит и др.) педиатр обязан немедленно поставить в известность об этом главного врача родильного дома и районный центр санитарно-эпидемиологического надзора.
