РОДЫ — физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным плод, как правило, становится по истечении 28 нед беременности, когда его масса составляет не менее 1000 г, а длина — не менее 35 см. В физиологических условиях роды наступают при сроке беременности 38—42 нед, когда плод становится зрелым — своевременные роды. При сроке беременности 28 — 37 нед происходят преждевременные роды, плод в этот период, хотя и жизнеспособен, но незрелый. Роды при сроке беременности свыше 42 нед и признаках перезрелости плода — запоздалые (см. Перенашивание беременности). Женщину во время родов принято называть роженицей.
О приближении родов можно судить по появлению ряда признаков, называемых предвестниками родов. К ним относят опущение живота беременной за счет опускания и вставления предлежащей части плода во вход в малый таз и отклонения дна матки кпереди вследствие некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2 нед до родов); уменьшение массы тела беременной на 1 —2 кг (за 2 — 3 дня до родов); снижение двигательной активности плода. Наиболее существенными предвестниками родов являются нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистой пробки). Нередко болезненные, но нерегулярные сокращения матки в этом подготовительном периоде ошибочно принимают за начало родов. Началом родов считают появление регулярных сокращений матки — схваток.
Клиническое течение нормальных родов. В течении родов выделяют три периода: I период — раскрытие шейки матки (у первородящих продолжается 13 — 18 ч, у повторнородящих 6 — 9 ч); II период — изгнание плода (1—2 ч у первородящих, от 5—10 мин до 1 ч у повторнородящих); III период — последовый (в среднем 20 — 30 мин у тех и других). Продолжительность родов у первородящих составляет чаще 15 — 20 ч, у повторнородящих 6—10 ч. Период от начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3 — 4 см называют латентной фазой родов, от момента открытия шейки матки на 3 — 4 см до окончания родов — активной фазой родов.
Период раскрытия шейки матки продолжается от момента появления схваток до полного раскрытия маточного зева. Вначале схватки чередуются через 10 — 15 мин, затем становятся чаще и сильнее.
Во время схватки через брюшную стенку можно прощупать границу (поперечно расположенную борозду) между телом матки и нижним ее сегментом — пограничное, или контракционное, кольцо. По мере раскрытия шейки матки оно поднимается (признак Шатца —Унтербергера) и при полном ее открытии располагается на расстоянии 8—10 см от верхнего края лобкового симфиза (лонного сочленения).
Раскрытие шейки матки у первородящих и повторнородящих происходит неодинаково. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки сглаживается (истончается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев шейки матки бывает приоткрыт уже в конце беременности, во время родов раскрытие внутреннего и наружного зева шейки матки, а также ее сглаживание происходят одновременно.
Степень раскрытия шейки матки определяют по поперечнику пальцев, которые при влагалищном исследовании можно ввести в наружный зев шейки матки. Так, введение в зев 1 — 2 — 3—4 пальцев примерно соответствует раскрытию шейки матки на 2 — 4 — 6 — 8 см. В случае полного раскрытия шейки матки (на 10 — 12 см) ее края при влагалищном исследовании определить не удается.
В периоде раскрытия шейки матки, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода (крупной части плода, чаще головки, расположенной над входом в таз матери) через родовой канал. Она опускается и, соприкасаясь со всех сторон с нижним сегментом матки, прижимает его к костной основе родового канала. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения (прилегания), он делит околоплодные воды на передние и задние; передние околоплодные воды находятся ниже пояса соприкосновения между головкой плода и нижним полюсом плодного пузыря, задние располагаются выше пояса соприкосновения. Плодный пузырь в норме разрывается при полном или почти полном раскрытии шейки матки, и передние околоплодные воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодного пузыря происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод. Излитие вод после начала родов, но при раскрытии шейки матки менее чем на 6— 7 см, называют ранним. Изредка плодный пузырь не разрывается, и плод рождается в плодных оболочках — рождение в «сорочке». Иногда разрыв происходит не на нижнем полюсе плодного пузыря около наружного зева шейки матки, а выше — «высокий» разрыв плодного пузыря. В таких случаях при продвижении головки плода отверстие в плодном пузыре закрывается, в дальнейшем при влагалищном исследовании определяют напряженный плодный пузырь.
Период изгнания плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается его рождением. Изгнание плода происходит за счет потуг — одновременных ритмичных сокращений мышц матки, диафрагмы и брюшного пресса. Сокращения мышц брюшного пресса возникают рефлекторно. Во время потуги роженица задерживает дыхание, диафрагма удерживается на одном уровне; рефлекторно сокращаются и мышцы тазового дна. При давлении предлежащей части плода на тазовое дно потуги резко усиливаются и повторяются каждые 2 — 3 мин.
Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая вращательные, сгибательные и разгибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна и Бульварного кольца. Головка (реже другая предлежащая часть плода) опускается на тазовое дно, во время потуг появляется в половой щели, а вне потуг исчезает — врезывание головки. В дальнейшем врезывающаяся головка выступает все больше из половой щели и как бы фиксируется в ней, не скрываясь вне потуг, — прорезывание головки. В случае, если предлежит затылок плода, а спинка его обращена кпереди (передний вид затылочного предлежания), вначале прорезывается затылочная область, затем теменные бугры, после чего головка разгибается и рождается личико, обращенное кзади. При следующей потуге происходит наружный поворот головки плода вследствие внутреннего поворота плечиков при прохождении ими малого таза. При первой позиции (спинка плода обращена к левой стороне матки) головка плода поворачивается личиком к правому бедру матери. Переднее плечико (обращенное кпереди) рождается первым и задерживается у лобкового симфиза, а затем над промежностью появляется заднее плечико. Без Затруднений рождаются туловище и ножки плода, изливаются задние околоплодные воды. Ребенок делает первый вдох и начинает кричать.
Последовый период наступает после рождения плода. В течение этого периода происходят отделение плаценты от стенок матки и изгнание последа (плаценты, плодных оболочек и пуповины) из половых путей за счет схваток — ритмичных сокращений матки. После рождения плода матка сокращается и принимает шарообразную форму, дно ее располагается примерно на уровне пупка. Через 10 — 15 мин с момента рождения ребенка у женщины появляются легкие схватки, свидетельствующие о начале отделения плаценты, затем при небольшой потуге рождается послед. Отслойка плаценты может начинаться с ее центра (центральная отслойка) или края (краевая отслойка). При центральной отслойке в пространство между плацентой и стенкой матки изливается кровь, образуя ретроплацентарную гематому. В этом случае наружного кровотечения, как правило, не бывает, плацента рождается плодовой поверхностью наружу, вслед за рождением последа изливается кровь. Первым симптомом краевой отслойки плаценты является наружное маточное кровотечение. При краевой отслойке плацента рождается материнской поверхностью наружу. После изгнания последа начинается послеродовой период, женщину после окончания родов называют родильницей.
Механизмом родов называют совокупность поступательных и вращательных движений плода при прохождении через малый таз роженицы и мягкие отделы родовых путей. Поступательные движения плода совершаются по направлению проводной оси таза, соединяющей середины всех прямых размеров таза. В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает по форме рыболовный крючок. Движение головки плода начинается одновременно с появлением регулярной родовой деятельности. При прохождении через родовые пути головка последовательно проделывает движения, характер которых зависит от предлежания плода. Для нормальных родов характерно затылочное предлежание плода (ко входу в малый таз обращен затылок плода) — сгибательный тип головного предлежания. Спинка плода при этом может быть обращена к левой или правой стороне матки (соответственно первая и вторая позиция плода), кпереди или кзади (соответственно передний и задний вид). Примерно у 95% рожениц встречается передний вид затылочного предлежания плода. Головка плода при нормальных родах располагается в плоскости входа в малый таз обычно так, что стреловидный шов (между теменными костями) оказывается на одинаковом расстоянии от мыса крестца и лобкового симфиза — синклитическое вставление, или синклитизм. Иногда возможен небольшой временный передний асинклитизм (смещение стреловидного шва к мысу крестца, в результате чего во вход в малый таз вставляется вначале теменная кость, обращенная кпереди). Выраженное смещение стреловидного шва к мысу крестца или к лобковому симфизу (задний асинклитизм, при котором вставляется теменная кость, обращенная кзади) —явление патологическое, наблюдается в основном при узком тазе.
Различают 4 момента механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода. Первый момент — сгибание (флексия) головки плода, т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. Благодаря сгибанию один полюс головки (малый родничок) становится самой нижней точкой продвигающейся вперед головки. Эту точку называют проводной, так как она первой опускается во вход в малый таз, находится все время впереди и первой показывается из половой щели.
Второй момент — внутренний поворот головки плода затылком кпереди (ротация), т. е. вращение ее вокруг продольной оси. При вращении головки плода стреловидный шов переходит из косого или поперечного размера таза в прямой. Поворот головки заканчивается в плоскости узкой части малого таза. В результате поворота головки малый родничок поворачивается к лобковому симфизу.
Третий момент — разгибание головки плода — наступает после того, как область подзатылочной ямки оказывается под лобковой дугой. Область подзатылочной ямки является точкой опоры (точкой фиксации), вокруг которой при разгибании происходит вращение головки. Начало разгибания соответствует врезыванию головки, затем в процессе разгибания головка прорезывается.
Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода. В результате поворота туловища плода поперечник его плечевого пояса (расстояние между акромионами лопаток), располагающийся во входе в малый таз в поперечном или косом размере, в выходе малого таза устанавливается в его прямом размере: одно плечико при этом обращено к лобковому симфизу, другое — к крестцу. Головка плода совершает наружный поворот и устанавливается при первой позиции затылком к левому бедру матери, при второй позиции — к правому бедру. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, затем плечико, обращенное кзади. Далее рождаются туловище и конечности плода.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода включает пять моментов.
Первый момент — сгибание головки плода. Проводной точкой во входе в малый таз благодаря сгибанию головки становится область между ее малым и большим родничком — макушка.
Второй момент — внутренний поворот головки плода, который может происходить двумя способами. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, а большой родничок — к лобковому симфизу, либо головка плода, совершая поворот на 135°, малым родничком устанавливается кпереди, таким образом образуется передний вид затылочного предлежания.
При сохранении заднего вида затылочного предлежания третьим моментом механизма родов является дополнительное сгибание головки плода во время прорезывания: головка плода, упираясь на границе лба и волосистой части в лобковую дугу (первая точка фиксации), сильно сгибается, при этом прорезываются теменные и затылочные бугры.
Четвертый момент — разгибание головки плода: головка в области подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковый сустав и разгибается, при этом из-под лобковой дуги освобождаются лоб и личико плода.
Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода.
Ведение нормальных родов. Во многих акушерских стационарах нормальные роды ведут акушер-гинеколог и акушерка, оказывающая акушерское пособие при рождении ребенка; нормальные роды может принимать акушерка.
В приемной стационара акушер-гинеколог (или квалифицированная акушерка) решает, в какое акушерское отделение (физиологическое, обсервационное) направить роженицу. Для этого выясняют анамнез, осматривают кожу и слизистые оболочки, измеряют температуру тела, определяют положение плода и выслушивают его сердечные тоны. При отсутствии признаков инфекции и живом плоде женщину направляют в физиологическое отделение. Основанием для помещения в обсервационное отделение является обнаружение признаков инфекционной (в том числе венерической) болезни, повышенной температуры тела, мертвого плода. При некоторых инфекционных болезнях (например, скарлатине, роже, вирусном гепатите) роженицу перевозят в инфекционную больницу, куда для проведения родов направляют акушерку, и в случае необходимости — акушера-гинеколога.
Из приемной роженица поступает в смотровую соответствующего отделения, где акушерка и акушер-гинеколог проводят полное акушерское обследование. При этом оценивают соматический статус, исследуют мочу на белок (при необходимости назначают клинические анализы мочи и крови), измеряют таз, выполняют наружное акушерское и влагалищное исследование, определяют состояние плода. Наружное акушерское исследование позволяет установить положение, предлежание, позицию и вид плода, вставление его головки во вход в малый таз.
Основным объективным методом оценки течения родов является влагалищное исследование. Предварительно осматривают наружные половые органы (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежность (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании оценивают состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые); определяют ширину влагалища и его проходимость (рубцы, перегородки); выясняют состояние шейки матки: укорочена или сглажена, степень раскрытия зева, толщину и консистенцию его краев (толстые, тонкие, мягкие или ригидные). При влагалищном исследовании в области зева можно обнаружить предлежащую плацентарную ткань, петлю пуповины или мелкую часть плода. Кроме того, оно позволяет при целом плодном пузыре выяснить степень его напряжения во время схватки и паузы (чрезмерное напряжение плодного пузыря даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности); определить предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании во время влагалищного исследования устанавливают положение швов и родничков по отношению к плоскостям и размерам таза, что дает возможность судить о позиции плода и вставлении головки (синклитическое или асинклитическое), уточнить предлежание плода: сгибательное или разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части плода затруднено (большая родовая опухоль, значительная конфигурация головки, пороки развития) или предлежащую часть определить не удается, влагалищное исследование проводят не двумя, а четырьмя пальцами или всей рукой, смазанной стерильным вазелиновым маслом. При влагалищном исследовании выясняют также особенности костной основы родовых путей.
На основании данных наружного акушерского и влагалищного исследований определяют положение головки по отношению к плоскостям таза. Различают следующие положения головки плода: над входом в малый таз роженицы, во входе в малый таз малым или большим сегментом, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе малого таза. Головка плода, располагающаяся над входом в малый таз, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании определяют высокое стояние головки, которая не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса крестца (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лобкового симфиза.
Головка, располагающаяся во входе в малый таз малым сегментом, т. е. таким образом, что большая часть ее находится над входом в таз и лишь небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в малый таз, неподвижна. При проведении четвертого приема наружного акушерского , исследования концы пальцев исследующего сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина, образованная изгибом тазовой поверхности крестца, свободна, к мысу крестца (если он достижим) можно «подойти» согнутым пальцем, внутренняя поверхность лобкового симфиза доступна исследованию.
При расположении головки во входе в малый таз большим сегментом плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в таз. При проведении четвертого приема наружного акушерского исследования ладони исследующего располагаются либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть внутренних поверхностей лобкового симфиза и крестца, мыс крестца недостижим, седалищные бугры легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части полости малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При использовании третьего приема наружного акушерского исследования над входом в малый таз удается прощупать небольшую часть головки. При влагалищном исследовании определяют, что большая часть головки находится в плоскости широкой части полости малого таза, две трети внутренней поверхности лобкового симфиза и верхняя половина крестцовой впадины прикрыты головкой; свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные бугры.
Если головка располагается в узкой части полости малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части малого таза. Головка над входом в малый таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового симфиза прикрыты головкой плода; седалищные бугры достигаются с трудом.
При расположении головки в выходе малого таза плоскость большого сегмента головки находится на уровне плоскости выхода малого таза. При влагалищном исследовании устанавливают, что крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные бугры не определяются.
Все данные анамнеза и объективного исследования роженицы заносят в историю родов. После очистительной клизмы роженица проходит санитарную обработку (сбривание волос с наружных половых органов, обмывание их раствором антисептического средства, душ), переодевается в чистое, желательно стерильное белье. Затем ее переводят в предродовую (в период раскрытия шейки матки) или родовую палату (в период изгнания плода).
Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Лежать лучше на боку. Для ускорения родов рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода. Если роженица лежит на спине, то целесообразно придать ей положение, близкое к полусидячему, так как при этом совпадают продольные оси плода и матки, что благоприятствует вставлению головки плода в малый таз. Необходимо обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.
Роженице выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают раствором антисептического средства (например, раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода, или раствором йодоната, содержащим около 1% свободного йода (пятикратно разведенный кипяченой дистиллированной водой исходный раствор йодоната), или 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина. Влагалищное исследование в I периоде родов проводят при первом обследовании роженицы (в смотровой), после излитая околоплодных вод, а также в случае возникновения акушерских осложнений (кровотечение, гипоксия плода и др.).
Следует тщательно наблюдать за состоянием роженицы: выяснять ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД. Температуру тела измеряют 2 — 3 раза в сутки (в случае необходимости — чаще). Важно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Во избежание переполнения мочевого пузыря роженице предлагают мочиться каждые 2 — 3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
Большое значение имеет наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Сократительная деятельность матки (продолжительность, сила и частота схваток) может быть определена при пальпации живота роженицы. Более объективно о характере схваток можно судить по результатам гистерографии — регистрации сократительной деятельности матки с помощью различных приборов. В последние годы широкое применение находит кардиотокография, которая дает возможность вести мониторное наблюдение одновременно за частотой сердечных сокращений плода и тонусом матки. Нарушения сократительной деятельности матки (слабость, чрезмерная сила, дискоординация) отражаются на регистрируемых с помощью различных приборов кривых.
Для определения степени раскрытия шейки матки измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. При расположении этого кольца на расстоянии 4 — 6 или 8—10 см от верхнего края лобкового симфиза зев раскрыт соответственно на 4 —6 или 8—10 см. Более точно динамика раскрытия шейки матки определяется при влагалищном исследовании.
С помощью наружного акушерского и влагалищного исследований можно контролировать положение головки плода по отношению к родовому каналу, т. е. следить за ее продвижением. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не находится длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной плоскости таза, отмечающееся при возникновении каких-либо препятствий к изгнанию плода или ослаблении родовой деятельности, приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, нарушению кровообращения в них, что может послужить причиной образования послеродовых свищей.
Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент родов и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.
Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15 — 20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5 — 10 мин. Обращают внимание на ритм и звучность сердечных тонов, подсчитывают частоту сердечных сокращений плода. В периоде раскрытия шейки матки при головном предлежании плода ее показатели следующие: средняя частота сердцебиений плода варьирует от 125 до 160 ударов в 1 мин, ритм правильный с амплитудой мгновенных изменений частоты сердечных сокращений от 5 до 10 ударов в 1 мин. Реакция сердечной деятельности плода на схватку либо отсутствует, либо проявляется ранними урежениями сердечного ритма, которые начинаются с началом схватки и по времени совпадают с ее продолжительностью.
