Эффективность применения витаминно–минеральных комплексов у беременных женщин
Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Мельникова А.Б., Нечаевскаяа И.В.
Питание матери является наиболее значимым внешним фактором для исхода беременности [10], обеспечивает накопление микронутриентов в депо, формирование органов и жизненноважных функций у плода. Плод чрезвычайно чувствителен к недостаточному питанию матери. С недостаточным питанием связывают рождение детей с низкой массой тела, младенческую смертность, восприимчивость ребенка к инфекциям. Особое внимание уделяют изучению взаимосвязи внутриутробного обеспечения плода витаминами и минералами с последующим интеллектуальным и физическим развитием младенца. Вит амины и мин ера лы обычно пос т уп ают в орг анизм же нщины с пит а нием. В отличие от незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витамины не являются строительным материалом или источником энергии, участвуют в обмене веществ в основном как биокатализаторы и требуются организму в очень небольших количествах, поэтому часто называются микронутриентами [2,3,4]. Рекомендуемая норма потребления витаминов устанавливается на основании изучения физиологической потребности различных категорий населения. Для беременных потребность в микронутриентах на 25% выше, чем для небеременных женщин того же возраста. Это связано с тем, что мать должна обеспечивать ими себя и ребенка [1]. За исключением витаминов А и D, не содержащихся в растительных источниках, остальные витамины присутствуют практически во всех пищевых продуктах. Однако роль продуктов в обеспечении организма витаминами различна. Например, мясо и мясные продукты являются источником витаминов группы В. Молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины А, до 50% суточной потребности витамина В2, животные жиры – витамин А и D, растительные масла – витамин Е. Основным источником витаминов С, К, каротиноидов и фолиевой кислоты служат свежие овощи и фрукты [3,5]. Доказано, что современные рационы не могут обеспечить потребность женщины в витаминах и минералах. В то же время увеличение объема пищи может привести к излишнему потреблению энергии и, как следствие, к избыточной массе тела беременной женщины и плода [6,7]. Трудности обеспечения человека достаточным количествомвитаминов и минералов с пищей обусловлены значительными потерями микронутриентов при тепловой обработке, хранении и консервировании продуктов. Более того, витамины неодинаково извлекаются из различных продуктов, то есть имеют разную (от 5 до 80%) степень биодоступности [3]. Исследования лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН свидетельстуют о том, ч т о д ефицит микрон у триен тов име е т от 50 – до 70% беременных же нщи н. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13–50%, каротиноидов у 25–94% на фоне относительно удовлетворительной обеспеченности витаминами А и Е [3]. Биологическая и физиологическая роль витаминно – минеральных комплексов для беременных женщин до настоящего времени не дооценивается. Это во многом связано с отсутствием конкретных результатов, свидетельствующих об их положительном влиянии на здоровье матери и ребенка. Цель настоящей работы – оценить эффективность применения «Сана –Сола – вит аминно–минерального компле к с а для береме н ных и кормящих же нщин » у беременных и кормящих женщин, имеющих различные осложнения гестационного процесса, взаимосвязанные с состоянием фетоплацентарного комплекса. Объем и ме тоды ис с л едов а ния Всего обследовано 64 беременных с осложненным течением гестации. В основную и группу сравнения включено по 32 женщины. Средний возраст пациентов основной и группы сравнения составил соответственно 23,4±0,6 и 24,0±0,8 года. Первородящих в каждой группе было по 22 человека. Из 32 женщин основной группы аборты в анамнезе имели 19, в том числе 9 чел. – 2 и более. В группе сравнения предшествующие беременности прерывали путем аборта 21, в том числе 11 чел. – неоднократно. Тяжелых гинекологических и соматических заболеваний в обеих группах зарегистрировано не было. Основные экстрагенитальные заболевания – хронические воспалительные заболевания дыхательных путей и мочевыделительной системы регистрировались у каждой третьей пациентки (у 12 – в основной и у 13 – в группе сравнения). Социальное положение обследованных не имело существенных различий. Женщины основной группы на фоне комплексного лечения различных осложненийбеременности получали витаминно–минеральный комплекс «Сана–Сол» для беременных и кормящих женщин. Витаминно–минеральная коррекция осуществлялась в дозе 1 таблетка «Сана–Сола» 2 раза в сутки, продолжительностью от 5 до 9 недель. Такой режим приема полностью покрывал суточную потребность в витаминах и микроэлементах с учетом их поступления с пищей. Витаминно–минеральный комплекс назначался на заключительном этапе беременности – в третьем триместре беременности, когда организм матери и ребенка наиболее нуждается в микронутриентах. Именно в последнем триместре наиболее значительно истощаются резервы материнского организма, возможна манифестация скрытой витаминной недостаточности, что может проявляться патологическими изменениями со стороны фетоплацентарной системы. Комплайенс: 4 беременных основной группы при обобщении результатов были исключены из исследования, так как принимали препарат нерегулярно. 32 беременные из группы сравнения получали традиционную терапию, соответственно нозологической форме и не принимали никаких витаминно–минеральных комплексов (группа сравнения). Алгоритм обследования, помимо стандарных клинических методов, предусматривал исследование состояния фетоплацентарной системы (ФПС). Клинически женщины обследовались дважды – на 31–36 неделе беременности и повторно за 2–6 дней до родоразрешения (анализ течения беременности и исследование состояние фетоплацентарной системы у всех беременных основной и группы сравнения, определение концентрации витаминов антиоксидантного комплекса в сыворотке крови и активность процессов перекисного окисления). Течение настоящей беременности до начала исследования было осложненным у большинства женщин. Наиболее часто отмечалась угроза прерывания (21 и 18, соответственно), встречавшаяся в основном во втором, несколько реже – в третьем триместре гестации. Всем беременным проведены наружное акушерское исследование и аускультация сердцебиения плода. Оценка состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного плода производилась по данным ультразвукового, кардиотокографического исследования, допплерометрии кровотока в сосудах системы мать – плацента – плод. Общий объем лабораторно–инструментальныхисследований представлен в таблице 1. Женщинам обеих групп проведено от одного до трех у л ь т р аз в у ковых и с с л едов а н и я в масштабе реального времени. Эхография проводилась на аппарате «Ultramark–4» и «SonoAce–8800» с помощью линейных и секторных датчиков мощностью 5 МГц. При этом оценивались основные фетометрические показатели (бипариетальный размер головки, длина бедра, окружность живота), состояние внутренних органов плода, толщина, локализация и степень зрелости плаценты, объем околоплодных вод. Отставание показателей ультразвуковой фетометрии на 2 и более недели от гестационных норм расценивалось, как задержка внутриутробного развития плода. Степень зрелости плаценты оценивалась по выраженности изменений в базальной и хориональной пластине, субстанции плаценты с использованием классификации P.A. Grannum и соавт. (1979). Ускоренное созревание плаценты устанавливалось при появлении признаков преждевременного старения. В оценке толщины плаценты использованы нормативы Г.М. Савельевой и соавт. (1987). У всех пациенток основной и контрольной групп были проведены кардиотокографические (КТГ ) исследования. Для регистрации использовались аппараты «Феталгард–2000» и «Tеam S 8000» непрямым способом. При оценке кардиотокограмм анализировались базальная частота сердечных сокращений в 10–минутных интервалах записи, амплитуда мгновенных и медленных колебаний, а также кратковременные учащения (акцелерации) и урежения (децелерации) частоты сердечных сокращений. Согласно модифицированной шкале W.M. Fisher (1976), состояние плода расценивалось как нормальное при сумме баллов 8–10, препатологическое – 7–5. Гипоксия диагностировалась при сумме баллов, равной 4 и менее. Кроме того, при оценке кардиотокограмм использовался компьютерный анализ по программе, заложенной в аппарате «Taem S 8000». Для увеличения информативности этого метода использовали нестрессовый тест. Оценка допплерограмм проводилась с использованием индекса резистентности. Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления, а в мозговых сосудах – снижение соответствующих значений более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой. Оценка результатов проводилась с учетом нормативов С.А. Калашникова (1994). В связи с тем, что становление гемодинамики плода происходит в условиях взаимодействия адаптационных механизмов всех уровней системы мать–плацента–плод, определение кровотока проводилось в маточных артериях (правой и левой), артерии пуповины, аорте и мозговых артериях плода. С т е п е н ь н а р уше н и я г е м о д и н а м и к и в с и с т е м е м а т ь – п л а ц е н т а – п л о д оценивали согласно классификации А.Н. Стрижакова с соавт. (1989). К 1 с т е п е н и относили изолированные нарушения маточно–плацентарного (1а) или плодно–плацентарного кровотока (1б); ко 2–й – нарушение как маточного, так и плодового кровотока, не достигшие критических величин. Т р е т ью с т е п е н ьнарушения диагностировали при критических уровнях диастолического кровотока – нулевые и отрицательные величины. 1 степень нарушения плодового кровотока диагностировали в случае, когда нарушения регистрировались только в артерии пуповины и не достигали критических значений при удовлетворительном состоянии гемодинамики плода; 2 степень – при компенсированном нарушении гемодинамики плода; 3 степень – при критическом состоянии гемодинамики плода (А.Н. Стрижаков и соавт., 1992). Содержание витамина С в сыворотке крови исследовали методом Тильмана, витаминов А и Е – флюорометрическим методом. За норму содержания витамина С в сыворотке крови брали значения 0,7–1,2 мг/дл (40–70 мкмоль/л), витамина А – 1,05–2,45 мкмоль/л, витамина Е – выше 10 мкмоль/л . Состояние процессов свободно–радикального окисления в плазме крови определяли методом индуцированной хемилюминистенции на хемилюминометре СП «ДИАЛОГ CL 3603» с оценкой интенсивности быстрой вспышки (ИБВ) и площади светосуммы (S). Р е з у л ь т а ты и их обс ужде ние Первое исследование (31–36 недели беременности) показало, что все пациентки нуждались в проведении комплекса терапевтических мероприятий в связи с наличием осложнений гестационного процесса. Достоверных различий в частоте и структуре этих осложнений в анализируемых группах не выявлено (табл. 2). Проведенные исследования показали значительный дефицит витаминов в сыворотке крови беременных женщин, особенно витаминов А и С. Практическиво всех образцах они не достигали нормативных величин. Содержание витамина Е, хотя и находилось в пределах физиологических величин, у большинства беременных по своему уровню было ближе к нижней границе нормы. (рис. 1). На рисунке представлены усредненные показатели для обеих групп. Линией обозначены фактические значения витаминов, черными квадратами – пределы нормы. Средние показатели по группам приведены в таблице 3 и на рисунке 1. В литературе отмечается [9], что гиповитаминоз и дефицит микроэлементов и минералов отрицательно сказываются на состоянии фетоплацентарной системы. При анализе фетоплацентарной системы установлено, что у каждой третьей пациентки отмечались симптомы плацентарной недостаточности. Симптомы преждевременного созревания плаценты были выявлены у 1 (3,1%), нарушение образования и резорбции околоплодных вод – у 4 (12,5%) женщин основной и у 3 (9,7%) – группы сравнения. При допплерометрическом исследовании у 6 (18,8%) беременных основной и у 7 (21,9%) группы сравнения диагностировано нарушение маточно–плацентарного кровотока (НМПК). При выполнении кардиотокографии установлено снижение адаптации плода у 8 (25,0%) пациенток основной и у 7 (21,9%) – группы сравнения, внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) 1–2 степени – у 5 (15,6%) и 6 (18,8%) соответственно. Перед родами повторно были обследованы 56 пациенток (28 основной и 28 – группы сравнения). Отмечен определенный клинический эффект при «Сана–Сол». У беременных женщин, получавших «Сана–Сол», как правило, на 2–3 дня быстрее нормализовались все клинические и лабораторные показатели. Сочетание антианемического лечения с приемом «Сана–Сола» привело к уменьшению числа пациенток с анемией в 2 раза (10–35,7%), тогда как в контрольной группе этот показатель несколько увеличился (18–64,3%). В основной группе чаще отмечалось уменьшение клинических проявлений гестоза. Использование препарата позволяло чаще добиваться нормализации концентрации витаминов и железа в сыворотке крови беременных. Определение концентрации витаминов накануне родов показало, что содержание витаминов А, С, Е и железа достоверно возросло (р>0,05 и достигло нормативных величин (рис. 2, табл. 4). Анализ процессов перекисного окисления липидов показал, что интенсивность быстрой вспышки в плазме крови была приблизительно одинаковой в обеих группах. В то же время повышение антиокислительной активности плазмы чаще отмечалась у женщин основной группы. Прием витаминов положительно влиял на состояние фетоплацентарной системы у женщин основной группы. При усилении терапии витаминно–минеральным комплексом «Сана–Сол» удалось добиться нормализации состояния ФПС у большинства беременных с исходными нарушениями в системе мать–плацента–плод. Количество беременных основной группы, у которых состояние плода по данным кардиотокографии не соответствовало норме, уменьшилось на четверть и составило 17,9%. В то же время в группе сравнения частота регистрации препатологических и патологических кривых возросла примерно в 1,5 раза и составила 32,1% от общего числа наблюдений. Отмечено улучшение кровотока во всех звеньях маточно–плацентарной системы на фоне приема витаминно–минерального комплекса. Частота НМПК уменьшилась в 2 раза в основной и практически не изменилась в группе сравнения (рис. 3 и 4). У 2 беременных с внутриутробной задержкой развития плода, принимавших «Сана–Сол» в комплексе терапевтических мероприятий, фетометрические показатели достигли нормативных значений. При ультразвуковом исследовании задержка развития плода сохранялась у 3 (10,7%) беременных основной группы. В группе сравнения эта патология диагностирована у 21,4% пациенток. На рисунках 5 и 6 представлены состояние фетоплацентарной системы и изменение индекса резистентности в артерии пуповины при использовании препарата «Сана–Сол». Патологическое количество околоплодных вод, являющееся признаком внутриутробного страдания плода, перед родами регистрировалось чаще, чем при первом исследовании. Однако в основной группе его частота увеличилась в 2 раза а в группе сравнения – в 3 раза и достигла 39,3 %. Переносимость «Сана–Сола» у большинства женщин была хорошая. У 4 (14,3%) беременных зарегистрированы тошнота, изжога, крапивница на передней брюшной стенке. З а к люч е н и е Таким образом, включение препарата «Сана–Сол – витаминно–минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин» в комплексную терапию различных осложнений гестации в 3 триместре беременности позволяет достоверно увеличить обеспеченность женского организма витаминами А, С, Е, ликвидировать латентный дефицит железа, благоприятно влияет на состояние фетоплацентарной системы и внутриутробного плода. Улучшение антиоксидантной активности крови на фоне приема «Сана–Сола» в последнем триместре беременности показывает его эффективность у пациентов с высокой интенсивностью процессов свободно–радикального окисления, которые часто сопутствуют различным осложнениям гестации.
