Эффективность энтеральной оксигенации в комплексной профилактике и лечении ранней плацентарной недостаточности при невынашивании
Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Абдурахманова О.Г.
Плацентарная недостаточность в фазе суб– и декомпенсации обусловливает нарушение фето–плацентарного гомеостаза, следствием чего являются синдром гипоксии и задержки развития плода [В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2002].
Отсутствие эффективности антенатальной терапии нарушенного фетоплацентарного гомеостаза обусловлено тем, что завершившееся в эти сроки формирование фето–плацентарной системы (ФПС) уже происходит в условиях ангиопатии с изменением мембранных белков, в частности, ПАМГ и ТБГ, которые выполняют роль не только локальных иммуносупрессоров. В период, когда плацента только формируется и отсутствует плацентарная циркуляция, они и осуществляют транспорт необходимых для эмбрионального развития гидрофобных молекул из тканевого окружения. В связи с этим необходимы профилактические мероприятия в сроки до 16–17 недель. Комплекс таких мероприятий и их эффективность были показаны нами в представленных работах [В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2003].
Улучшение фето–плацентарного гомеостаза было основано на белковой диете, предполагающей обогащение пищевого рациона нежирным мясом, рыбой, творогом, яйцом, специальными продуктами лечебного питания на основе олигопептидов; воздействием на биомембраны и лизосомы с целью изменения их текучести и лабильности, а также сохранение липидного бислоя сдерживает нарастающую аутолитическую «штурмовую» ферментативную активность и улучшает биосинтез белка. Для этого использованы биологические эффекты антиоксидантов (витамин Е, сумма токоферолов: стабилизация клеточных мембран и снижение их проницаемости для ионов кальция, увеличение которых внутри клетки рассматривается как первичное событие в развитии клеточной смерти). Кроме того, витамин Е в концентрации 400 мкг/мл тормозит активацию тромбоцитов, что необходимо использовать для увеличения плацентарного кровотока не только при гиперкоагуляциях любого генеза, но и с профилактической целью. Синергистами витамина Е являются каротиноиды – b–каротин, являясь предшественником витамина А, также обладает антиоксидантными свойствами.
Важное значение для нормализации клеточных и тканевых процессов в фето–плацентарном комплексе приобрела оксигенация (ГБО), влияющая на молекулярную массу синтезируемых плацентой белков. Кислородная недостаточность (гипоксия) – самый частый фактор, осложняющий развитие плода, представляет собой недостаточное снабжение кислородом тканей и органов плода или неадекватную утилизацию ими кислорода, приводящих к накоплению недоокисленных продуктов обмена веществ, развитию патологического ацидоза, нарушению обменных процессов и функций жизненно важных органов. Использование кислорода для лечения и профилактики гипоксических состояний у беременных предпринимается не одно десятилетие, однако до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности его применения.
С 50–х годов прошлого столетия предпринимались попытки лечения гипоксии кислородом, однако многими авторами было показано, что ингаляция кислорода различными методами эффективна только в случаях выраженной гипоксемии, а при циркуляторной и гемической гипоксии эффективность метода значительно снижается; лечение гистотоксической гипоксии ингаляционным введением О2 практически безуспешно.
В середине 60–х годов XX века в медицине появилось средство, которое позволило значительно улучшить лечение гипоксии различного генеза, в том числе гемической. Это гипербарическая оксигенация (ГБО) – метод, предусматривающий насильственное увеличение кислородных запасов организма. При этом возрастает парциальное давление кислорода в легочных альвеолах и соответственно увеличивается количество оксигемоглобина, особенно кислорода, физически растворенного в плазме артериальной крови. Это ведет к усилению диффузии кислорода из артериального участка капилляра в «гипоксические ткани», которые, в свою очередь, забирают кислород, физически растворенный в плазме крови, а не связанный с гемоглобином, что существенно облегчает поступление его к тканям. Кроме того, растворенный кислород легко проникает через плацентарный барьер, диффундируя из плазмы через оболочки капилляра в околокапиллярное пространство. По мнению ряда авторов, в механизме положительного действия кислорода лежит его способность восстанавливать на тканевом уровне угнетенные после гипоксии дыхательные ферменты. Многие позитивные эффекты ГБО, которые обнаруживаются при лечении ряда патологических (в том числе и гипоксических) состояний, не являются прямым следствием ликвидации гипоксии, а обусловлены влиянием кислорода на различные уровни систем адаптации.
Сравнительный анализ клинико–лабораторных исследований показал, что ГБО способствует улучшению функции дыхания и кровообращения и является эффективным средством лечения, улучшает адаптационные возможности сердечно–сосудистой системы, микроциркуляцию и показатели фето–плацентарной системы, улучшает процессы эритропоэза, течение беременности и послеродового периода.
Однако невозможность длительного, а главное – повсеместного использования ГБО (отсутствие достаточного количества барокамер, их дороговизна, необходимость технического обслуживания, малая пропускная способность) [К.М. Рябцев, 2002] побудили нас испытать энтеральную оксигенацию путем применения продукта «Кислородный коктейль».
Появление разработанных в последние годы средств для энтеральной оксигенации стало новым возможным решением умеренного лечебно–профилактического насыщения организма кислородом. Одним из таких средств является продукт питания «Кислородный коктейль». Масса пакетика – 2 грамма. Состав: сахарная пудра – 78,1%; сухой водорастворимый экстракт шиповника – 14,3%; сухой яичный белок – 5,6%; чистый белок распылительной сушки; сухой водорастворимый экстракт солодки – 1,3%; аскорбиновая кислота – 0,7%.
Цель исследования – оценка эффективности комплексного лечения плацентарной недостаточности при невынашивании с использованием продукта «Кислородный коктейль».
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 40 пациенток с угрожающим абортом в сроки беременности от 6 до 17 недель, из них 25 пациенток получали базовое лечение плацентарной недостаточности и энтеральный кислород, а 15 – только базовое лечение. Контрольную группу составили 32 пациентки с неосложненным течением беременности.
Помимо общеклинических данных, анализировались результаты функциональных методов исследования: допплерометрии в маточных, спиральных и радиальных артериях матки, определение специфических белков плаценты (ТБГ и ПАМГ), кислотно–основного состояния крови.
Полученные результаты исследования обработаны статистически. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 6.0 компании Stat Soft® Inc., США.
Результаты исследования
В основу улучшения исходов беременности и родов у женщин с угрожающим абортом положен комплекс мероприятий по профилактике повторных репродуктивных потерь на основании представления о завершенности формирования ФПС к 19–20 неделям, особенно системы гемоциркуляции между маткой, плацентой и плодом. Поэтому все мероприятия начинались в сроки до 17 недель беременности.
Комплекс включал:
– диету (полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты);
– сумму токоферолов: вит. Е 400 МЕ в сутки;
– кислородный коктейль: по 200 мл продукта один раз в день во время завтрака;
– каротиноиды: витамин А;
– малые дозы ацетилсалициловой кислоты: 100 мг в сутки;
– актовегин (40 мг активного вещества в одном драже форте, по 1 драже 3 раза в сутки);
– дюфастон 10 мг 2 раза в сутки;
– метилксантины: пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки).
Клинический эффект проведенной терапии выразился в достоверно более благоприятном течении беременности у женщин, получавших в комплексном лечении кислородный коктейль. Пациентки отмечали приятный вкус продукта; диспептических явлений, болей в животе, аллергических реакций и других побочных эффектов после его приема отмечено не было.
Анализ осложнений настоящей беременности показал, что частота развития ранних токсикозов и угроза прерывания беременности были достоверно выше (р<0,05) у женщин, получавших только базовое лечение плацентарной недостаточности, в отличие от пациенток, получавших комплексное лечение с включением энтеральной оксигенации.
Эффективность комплексной терапии плацентарной недостаточности с включением энтеральной оксигенации (кислородный коктейль) определялась нормализацией компенсаторно–метаболических процессов в тканях материнского и плодового организмов, что способствовало созданию оптимальных условий для функционирования метаболической системы «мать – плацента – плод». Это подтверждается результатами комплексных допплерометрических, биохимических и функциональных методов исследования, которые служили объективными критериями эффективности комплексной метаболической терапии с ранних сроков беременности.
При допплерометрическом исследовании кровотока МА (маточные артерии) у женщин, получавших базовое лечение плацентарной недостаточности и кислородный коктейль, отмечено постепенное выравнивание ИП (индекс пульсации) по отношению к контрольной группе, которое выявлялось практически во всех случаях (100%). ИП у пациенток, получавших только базовое лечение плацентарной недостаточности, оставался низким до 17 нед. беременности (рис. 1).
При этом достоверное улучшение показателя ИП было отмечено как в МА, так и в СА (спиральные артерии) и РА (радиальные артерии) в сроки беременности 6–9 недель, что свидетельствовало об улучшении гемоциркуляции и в ПЛ (плацентарное ложе) матки, и хорионе.
Отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления в динамике всего первого триместра беременности. ИР (индекс резистентности) МА увеличивался с 0,83±0,008 до 1,29±0,019 в 6–9 нед. и с 0,66±0,00 до 0,83±0,017 в 15–17 нед. ИП РА статистически достоверно отличался у пациенток, получавших лечение с включением энтеральной оксигенации, от аналогичных показателей репрезентативной группы на протяжении всего триместра беременности и также характеризовался постепенным повышением от 0,64±0,016 до 1,14±0,021 в 6–9 нед. и от 0,48±0,005 до 0,76±0,001 в 15–17 нед.
При исследовании кровотока в спиральных артериях у пациенток, получавших комплексное лечение плацентарной недостаточности, сохранялись основные закономерности изменения периферического сосудистого сопротивления. ИР СА повышался от 0,59±0,014 до 0,74±0,011 в 6–8 недель беременности и от 0,38±0,013 до 0,72±0,007 в 15–17 нед.
Таким образом, комплексное лечение ранних признаков плацентарной недостаточности с включением энтеральной оксигенации у пациенток с угрожающим абортом позволило улучшить кровоток в маточных, спиральных и радиальных артериях.
Не меньший интерес представило исследование плацентарных белков в крови беременных (рис. 2). В результате проведенной комплексной терапии плацентарной недостаточности с включением продукта кислородный коктейль у пациенток с угрожающим абортом выявлено значительное (р<0,05) нарастание ТБГ с 27,2 мкг/мл до 68,5 мкг/мл к 15–17 нед. беременности.
Что касается ПАМГ, то отмечено достоверное снижение уровня этого белка в два раза у пациенток, получавших комплексное лечение плацентарной недостаточности и кислородный коктейль (с 35 нг/мл до 17,4 нг/мл), по сравнению с группой пациенток, получавших только базовое лечение (с 40,1 нг/мл до 36,5 нг/мл).
Эффективность влияния энтеральной оксигенации оценивали на основании восстановления нарушенного КОС у пациенток с угрожающим абортом. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 1.
Анализ результатов КОС в крови пациенток, получавших базовое лечение плацентарной недостаточности, позволил предположить наличие метаболического ацидоза (доказательствами чего являлись низкие значения рН, выраженное повышение напряжения рСО2), а напряжение рО2 связать с нарушением способности тканей утилизировать О2 и с накоплением углекислоты, как продукта анаэробного гликолиза.
Назначение пациенткам с угрожающим абортом комплексного лечения плацентарной недостаточности и продукта «Кислородный коктейль» позволило нормализовать метаболический сдвиг и тем самым улучшить состояние фето–плацентарного комплекса.
Таблица 2 демонстрирует динамику показателей КОС в процессе лечения плацентарной недостаточности. В первый день исследования через 30 минут после его назначения наблюдалась выраженная тенденция к уменьшению степени гипоксемии. При сравнении результатов получен достоверный прирост показателя рО2 – с 32,2±0,6 мм рт.ст. до 36,8±0,5 мм рт.ст. (р<0,05). Тенденция к повышению оксигенации крови наблюдалась и в последующие дни исследований, когда оценка КОС проводилась через три недели энтеральной оксигенации в составе комплексной терапии. Однако более выраженная динамика показателя рО2 наблюдалась в первые сутки, когда исследование проводилось через 30 минут после энтеральной оксигенации. Уменьшение степени гипоксемии, вероятно, связано с реологическим эффектом, улучшением микроциркуляции.
У беременных с угрожающим абортом с исходно сниженной концентрацией натрия в плазме крови при назначении комплексной терапии плацентарной недостаточности наблюдалась тенденция к возрастанию этого показателя (в первые сутки лечения содержание натрия в плазме составило 141,2±1,98 ммоль/л). Концентрация натрия в плазме крови сохранялось в пределах лабораторной нормы в течение трех недель, в отличие от аналогичных показателей у пациенток, получавших только базовое лечение.
Аналогичные изменения получены при изучении концентраций калия в плазме крови: увеличение с 2,03±0,09 ммоль/л до лечения до 4,0±0,75 ммоль/л – через 3 недели от начала лечения.
Усиление такого энергоемкого процесса, как реабсорбция натрия, свидетельствует о том, что кислородная обеспеченность тканей на фоне гипероксии улучшается. Увеличение содержания калия в плазме крови происходит за счет уменьшения плазмотока. Показатель рН крови у беременных, получавших энтеральную оксигенацию, в период наивысшего содержания калия в плазме был минимальным (7,25±0,05). Задержку калия в организме под действием оксигенации многие авторы рассматривают как положительный эффект, способствующий восстановлению калиевого баланса. Не исключено, что во многом нормализация концентрации основных электролитов в плазме крови была обусловлена благоприятными сдвигами кислотно–основного равновесия крови, перемещением натрия в костное депо, изменениями электролитного обмена между клеточными и внеклеточными секторами. В комплексном лечении энтеральная оксигенация способствует ликвидации метаболических расстройств тканевого ацидоза, нормализует кислотно–основное состояние (КОС).
Резюме. При анализе исхода беременности и родов у женщин, получавших комплексное лечение плацентарной недостаточности с ранних сроков до 17 недель, который включал диету (полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты), сумму токоферолов, кислородный коктейль, каротиноиды, малые дозы ацетилсалициловой кислоты, актовегин, дюфастон, метилксантины, установлено достоверное (р<0,05) уменьшение частоты невынашивания беременности.
Можно предположить, что применение токоферолов и потенцирующего их действие b–каротина, стабилизируя клеточные мембраны, препятствует «штурмовой» ферментативной агрессии, сдерживает процессы программированной клеточной гибели и тем самым способствует пролонгированию беременности.
Энтеральная оксигенация, являясь немедикаментозным и неинвазивным средством, влияя на гомеостаз маточно–плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации плацентарной недостаточности: нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона, и в результате способствует профилактике досрочного прерывания беременности и развития плацентарной недостаточности при ее пролонгировании.
Энтеральная оксигенация не оказывает существенного влияния на показатель напряжения углекислого газа в крови, нормализуя оксигенацию крови и улучшая маточно–плацентарную микроциркуляцию. Полученные результаты дают основание рекомендовать энтеральную оксигенацию «Кислородным коктейлем» в комплексном лечении плацентарной недостаточности.
