Бессонница может проявляться по-разному. Одни не могут заснуть из-за неотступных мыслей, постоянной боли или чашки крепкого кофе на ночь, другие просыпаются посреди ночи (например, с переполненным мочевым пузырем), а потом долго ворочаются в кровати. Для больных с депрессией бессонница означает пробуждение в пять часов утра, с чувством ужаса и безысходной тоски. С точки же зрения физиологического значения сна бессонница - это недостаточность сна, при которой не достигается полное восстановление. Такой неполноценный сон хорошо знаком всем, кто лечился в стационаре, - постоянный шум, хождение, включение и выключение света, процедуры, боль и страх мешают заснуть и как следует выспаться. Частая причина бессонницы - хроническая боль. В США бессонницей страдают около 80 млн взрослых. Примерно у 30% она постоянная или частая. Особенно характерна бессонница для стариков и людей, страдающих психическими расстройствами. Она наблюдается у 50% больных шизофренией и у 75% больных с аффективными расстройствами. Важно подчеркнуть, что эти цифры говорят лишь о распространенности бессонницы, но не об ее этиологии или излечимости
Диагностика Снотворные средства Рекомендации по назначению снотворных ДИАГНОСТИКА Точный диагноз чрезвычайно важен. Так, у некоторых больных с дневной сонливостью, раздражительностью и депрессией может выявиться фибромиалгия. обструктивное или центральное апноэ во сне, синдром беспокойных ног, ночная миоклония. В таких случаях, безусловно, необходимо лечение основного заболевания (например, дыхание с постоянным положительным давлением при обструктивном апноэ во сне, антидепрессанты при депрессии), а снотворные могут принести только вред. Нарушения сна могут быть обусловлены также реакцией утраты, разлукой, синдромом смены часовых поясов или работой в ночную смену. Важны условно-рефлекторные факторы. Некоторые, например, могут спать только дома, а другие - наоборот. В последнем случае часто оказывается, что домашняя спальня по механизму условных рефлексов ассоциируется с неприятными событиями - ссорами, нежеланной интимной близостью, чувством вины или страха. Часто бессонница бывает обусловлена неправильным или напряженным образом жизни или стрессом. Словом, причин бессонницы много, и все их здесь рассмотреть невозможно.
Советы по приготовлению ко сну 1. Не укладывайтесь и не пытайтесь заснуть, если не хотите спать. Старайтесь не спать днем, даже когда хочется. Не ложитесь слишком рано. Если вы страдаете болями - примите болеутоляющее. Боль мешает спать. Соблюдайте режим питания. Не наедайтесь перед сном, но и не ложитесь спать на пустой желудок. После 16:00 не пейте напитков с кофеином (шоколад, кофе, чай, тонизирующие прохладительные напитки). Напротив, чашка горячего напитка без кофеина с печеньем действует успокаивающе, вызывает дремоту. По меньшей мере 2-3 раза в неделю занимайтесь физическими упражнениями. В то же время избегайте интенсивных нагрузок за 4-5 ч до сна. Хорошо вечером прогуляться пешком или покататься на велосипеде - это действует умиротворяюще. 2. Спальня - не место для стрессов и конфликтов. Попытайтесь на ночь расслабиться - для этого хороши теплая Ванна">ванна, массаж, не слишком бурный секс, медитация, интересная (но не возбуждающая) книга. Попробуйте дыхательную гимнастику. При этом дыхание должно быть медленное, глубокое, брюшное: на вдохе диафрагма опускается, на выдохе- поднимается. Сделайте 10 таких вдохов, старайтесь, чтобы вдохи становились все реже. Повторите эту последовательность несколько раз, с каждым разом все более расслабляясь. Хорошо также представить себе успокаивающую сцену (например, теплый летний вечер за городом), явственно вообразить звуки, запахи, дуновение ветра. О способах психической релаксации и борьбы со стрессом см. также гл. 25 и приложение III. 3. Выработайте правила отхода ко сну и следуйте им. Приучите себя ложиться в одно и то же время. Если же вы не можете заснуть в течение получаса, то лучше немного почитайте или посмотрите телевизор. Некоторым помогает ненадолго выйти из спальни и лечь опять, только когда захочется спать. Старайтесь вставать в одно и то же время. Спите на жестком матрасе. Температура в спальне должна быть комфортной. Устраните посторонние звуки, если только вам не нравится тихий равномерный успокаивающий шум. Полезен свежий воздух. Если воздух в спальне слишком сухой - поставьте в ней увлажнитель
Тщательный сбор анамнеза порой позволяет вскрыть такие причины ситуационной бессонницы, о которых не знает сам больной. Иногда одно это помогает больному изменить что-то в своей жизни, и сон налаживается. Часто бывает достаточно сказать, что вполне можно без ущерба для здоровья не поспать несколько ночей: лучше почитать книжку, послушать спокойную музыку, посмотреть фильм по телевизору, чем терзаться бесплодными мыслями о том, что "надо бы заснуть". Больной успокаивается, и, если только он не спит днем, вскоре накапливается утомление и восстанавливается нормальный ночной сон. Иногда полезны простые советы по приготовлению ко сну (табл. 21.1). В большинстве случаев временной бессонницы сомнография не нужна.
СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА Около 15% страдающих бессонницей используют снотворные средства - либо по предписаниям врача, либо в порядке самолечения. Эти средства для многих действительно бывают первое время довольно эффективными, однако данных, позволяющих рекомендовать их длительное применение, мало. В некоторых (но не во всех) исследованиях показано, что через несколько недель или месяцев регулярного приема снотворных к ним развивается более или менее выраженная толерантность. Внезапная отмена - намеренная или случайная (как, например, у госпитализированных больных, не сообщивших об использовании снотворных) может привести к возобновлению бессонницы или даже абстинентному синдрому, если больной принимал эти средства долго либо в высоких дозах. Такие случаи - далеко не редкость. Примерно в 30% случаев в качестве снотворного средства принимают алкоголь. А. Безрецептурные средства Большинство снотворных принадлежат к безрецептурным средствам. Чаще всего они содержат дифенгидрамин или другие H1-блокаторы. Эти средства вызывают успокоение и сонливость, порой достаточные для засыпания. Однако часто их эффект бывает субъективным и непрямым и не обусловлен непосредственным влиянием на структуру сна. Контролируемых испытаний, подтверждающих эффективность H1-блокаторов, пока мало. Большинство этих средств обладают длительным действием, и поэтому многие жалуются на сонливость, головную боль, заторможенность по утрам. Возможны усиление двигательной активности во сне. М-холиноблокирующие эффекты (сухость во рту. задержка мочи или затрудненное мочеиспускание), спутанность сознания. Несмотря на это, больные принимают безрецептурные средства более аккуратно, чем выписанные врачом. Обычно через несколько суток или недель седативный эффект H1-блокаторов ослабевает. До недавнего времени при трудном засыпании применялся триптофан. Он также отпускался без рецепта. Убедительных данных об эффективности и безопасности этого средства пока нет, но, видимо, он обладает слабым снотворным действием без существенных побочных эффектов. Тем не менее его препараты сняты с производства, поскольку вызывали синдром эозинофилии-миалгии (синдром, сходный с системной склеродермией, впервые описанный в 1989 г. и наблюдавшийся только у больных, принимавших препараты триптофана одной японской фирмы, - видимо, из-за недостаточной его очистки). Народное снотворное средство - выпить на ночь теплого молока с печеньем - видимо, основано на облегчении всасывания триптофана в присутствии углеводов (либо из-за повышения секреции холецистокинина). Некоторые утверждают, что снотворный эффект могут оказывать также индейка и бананы - продукты с высоким содержанием триптофана. Алкоголь - это, видимо, наиболее широко используемое снотворное средство. Однако лишь немногие понимают, что, ускоряя наступление сна, алкоголь вызывает его фрагментацию (укорочение циклов сна, недостаточность глубокого сна). В результате человек периодически просыпается, и сон становится менее полноценным. Некоторые же после приема алкоголя сначала крепко засыпают, но через несколько часов просыпаются и уже не могут заснуть вовсе. Б. Средства, выписываемые врачом
