Общий осмотр. Тип телосложения, характер жировых отложений, распределение и количество волос на теле, особенности внешности могут многое рассказать врачу о состоянии здоровья пациентки, например о гормональных изменениях, хронических заболеваниях. Осмотр молочных желез. Они составляют часть репродуктивной системы, а ее заболевания входят в компетенцию не только врача-маммолога, но и гинеколога. Исследование молочных желез дает возможность поставить диагноз мастопатии, заподозрить онкологическое заболевание и даже установить причину бесплодия. Обследование на гинекологическом кресле врач начинает с осмотра наружных половых органов. Далее следует осмотр в зеркалах. Это специальные инструменты, позволяющие обследовать стенки влагалища и шейку матки. Если возникает необходимость, берут на анализ отделяемое половых путей (из канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала). Самый простой и наиболее доступный метод – мазок на флору. Его берут специальными ложечками, наносят на стекло, и врач-лаборант исследует материал под микроскопом. Этим методом можно выявить наличие воспалительного процесса (показателем его будет увеличенное количество лейкоцитов), оценить состояние эпителия (слизистой оболочки) исследуемых органов, определить некоторые виды инфекции (кандидоз, гонорея, трихомониаз, бактериальный вагиноз). Для постановки диагноза и назначения терапии могут использовать специальные исследования – полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или иммуноферментный анализ (ИФА). Материал для исследования методом ПЦР получают с помощью мини-ершика, который вводят в канал шейки матки, при этом клетки эпителия и содержащиеся там бактерии остаются на его щетинках. Суть метода состоит в выявлении генетического материала возбудителя инфекционного процесса. Достоверность ПЦР составляет 99%. ПЦР и ИФА применяют для диагностики хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, цитомегаловирусной и герпетической инфекций. Иногда, чаще при обнаружении вирусной инфекции, требуется установить, в какой форме – острой или хронической – протекает заболевание. Тогда методом ИФА в крови определяют уровень антител к возбудителю. Антитела – это вещества, вырабатываемые организмом для защиты от патогенных факторов (в частности, микробов). По их уровню и классу можно судить о давности процесса. При затяжных и часто повторяющихся заболеваниях врач может назначить посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам. При этом материал из влагалища или канала шейки матки помещают в питательную среду, на которой выращивают бактерии, а затем устанавливают наиболее эффективные в отношении их антибактериальные препараты. Поскольку ни один анализ не имеет 100% достоверности, врачи часто назначают все названные исследования одновременно. При подозрении на патологию шейки матки проводят кольпоскопию – осмотр шейки матки под микроскопом. С помощью данного метода можно диагностировать эрозию шейки матки, лейкоплакию, папилломатоз, онкологические заболевания. При необходимости под контролем кольпоскопа берут биопсию (маленький кусочек ткани) измененного участка и направляют на гистологическое исследование. Оно дает наиболее точные сведения о состоянии органа. Если исключена онкология, то для лечения заболеваний шейки матки часто применяют методы, основанные на разрушении патологического участка; после заживления на этом месте образуется нормальная ткань. К таким методам относится диатермокоагуляция («прижигание»), лазерное воздействие (разрушение патологического образования с помощью лазера), криодеструкция («замораживание» пораженного участка), применение раствора кислот (солковагин). После осмотра в зеркалах обычно производят двуручное влагалищное исследование, при котором определяют размеры, положение, состояние матки, маточных труб, яичников. Данное исследование позволяет диагностировать миому матки, воспаление придатков, кисты яичников, нормальную и внематочную беременность, заподозрить эндометриоз и пр. Если при проведении исследования возникают сомнения в точности диагноза, назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) – один из ведущих методов исследования в гинекологии. Он эффективен, безвреден, дает возможность установить состояние внутренних органов без нарушения целостности организма. С помощью УЗИ определяют функциональное состояние эндометрия (слизистая оболочка матки) и яичников, размеры и расположение органов, уточняют диагноз, поставленный при предшествующем исследовании. Трансабдоминальное УЗИ производят через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре, который оттесняет петли кишечника, что способствует лучшей видимости матки и яичников. При трансвагинальном исследовании датчик аппарата вводят во влагалище, он практически непосредственно соприкасается с исследуемым органом, поэтому нет необходимости наполнять мочевой пузырь; исследование не затрудняется ожирением, спаечным процессом, наличием рубцов на передней брюшной стенке. Этот метод дает более широкие возможности для диагностики, но беременным на поздних сроках противопоказан. Женский организм практически полностью является гормонально-зависимым, многие процессы в нем подчиняются колебаниям уровня гормонов. Выяснить состояние гормональной активности репродуктивной системы позволяют тесты функциональной диагностики. К ним относится измерение базальной температуры в прямой кишке, которая изменяется в зависимости от фазы менструального цикла и является показателем работы яичников. Однако базальная температура не всегда дает достаточно информации о гормональном статусе пациентки, и тогда возникает необходимость исследования уровня гормонов. Он часто зависит от фазы менструального цикла, поэтому исследовать многие гормоны можно только в определенные дни. При ряде гормональных нарушений требуется исследование головного мозга, для чего прибегают к компьютерной томографии, рентгенографии черепа. Эти исследования дают возможность судить о состоянии гипофиза, который регулирует деятельность многих желез внутренней секреции, в том числе тех, которые управляют репродуктивной системой. При бесплодии, кроме исследования уровня гормонов, определяют проходимость маточных труб. При кимографической пертубации (метод, позволяющий выявить функциональное состояние матки и маточных труб) в полость матки, труб и в брюшную полость вводят воздух или газ и графически регистрируют сокращения маточных труб. Часто дополнительно требуется проведение гистеросальпингографии (ГСГ). В полость матки вводят рентгеноконтрастное вещество, а затем делают рентгеновский снимок. При проходимых маточных трубах вещество проникает в трубы и изливается в брюшную полость – это выявляется на снимке. Если же трубы непроходимы, то на снимке видно, какой отдел трубы поражен. Это важно для того, чтобы решить вопрос об оперативном лечении. Если непроходим конечный отдел трубы, то такую ситуацию можно исправить с помощью операции, если труба непроходима в ближайшем к матке отделе, то устранить дефект с помощью операции невозможно. Методом ГСГ также диагностируют эндометриоз тела матки (аденомиоз), миому матки, аномалии строения матки и пр. Для выявления внутриматочных патологических процессов используют гистероскопию. При этом в полость матки вводят манипулятор с видеокамерой, позволяющей осмотреть канал шейки матки и полость матки. Это дает возможность в некоторых случаях избежать выскабливания, которое является травмирующей процедурой, или взять биопсию только с подозрительного участка. Под контролем гистероскопии можно разделить внутриматочные сращения, которые мешают наступлению беременности, и даже удалить миому матки, которая растет внутрь полости. В острых ситуациях при проведении дифференциального диагноза между внематочной беременностью, апоплексией (разрыв) яичника и аппендицитом проводят диагностическую лапароскопию, т.е. через прокол в брюшной стенке вводят видеокамеру и осматривают внутренние органы. При обнаружении патологического процесса производят операцию. Женщинам, которые в анамнезе имели выкидыши, рождение детей с какими-либо отклонениями и т.д., показаны медико-генетические исследования. Анна Королева, врач акушер-гинеколо
