наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда — поражения ближайших органов. Болевые ощущения в области живота, согласно современным представлениям о физиологии боли, следует рассматривать как результат раздражения рецепторов, представляющих собой свободные окончания цереброспинальных нервов, находящихся в серозной оболочке (париетальная брюшина), мышцах, коже. Считают, что раздражение афферентных нервных окончаний в данном случае обусловлено различными химическими веществами, образующимися на периферии в результате повреждения тканей, нарушения обменных процессов, в частности, при ишемии, — гистамином, брадикинином и другими биогенными аминами (ацетилхолином, пептидами, продуктами нарушения обмена веществ (молочной, щавелевой кислотами) и др. Боль возникает при раздражении путей, проводящих соответствующие импульсы. Периферические рецепторы и проводящие пути называют болевыми условно, так как само ощущение боли формируется в центральной нервной системе. Принято считать, что боль при заболеваниях внутренних органов может возникнуть вследствие нарушения кровообращения, спазма гладких мышц, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Существует мнение, что и боль, и спазм кишки обусловлены одной общей причиной, например ишемией кишки, ведущей к накоплению метаболитов. Необходимо учитывать физиологические закономерности возникновения, распространения и восприятия болевых раздражений. Поскольку ощущение боли формируется в высших отделах ЦНС, то интенсивность ее зависит от типологических особенностей высшей нервной деятельности человека, эмоционального фона, обстановки, в которой находится больной. При этом ощущение боли в одних случаях может увеличиваться, в других — уменьшаться. Физиологическая адаптация к боли может быть причиной уменьшения болевых ощущений в том случае, если патологический процесс в пораженном органе (например, воспаление) не только не стабилизируется, но даже прогрессирует. Исключительное значение имеет правильная интепретация болевых ощущений, не всегда проецирующихся в месте расположения больного органа, а также учет других феноменов, сопутствующих раздражению болевых и других рецепторов внутренних органов. Конвергирование в спинном мозге импульсов, исходящих из внутренних органов, с импульсами, направляющимися по нервам кожи, ведет к повышению чувствительности последней, возникновению зон гиперальгезии (зон Захарьина-Геда), что можно определить как висцеросенсорный рефлекс. Аналогичным образом в результате висцеромоторного рефлекса возникает напряжение мышц передней брюшной стенки — мышечная защита, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс наряду с внутренними органами и брюшины. Изменения в организме, возникающие под влиянием боли и затрагивающие многие системы, не ограничиваются этими реакциями. Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате раздражения окончаний вегетативной нервной системы и соматической, возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину. Висцеральная боль протекает в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой характер, локализуется не только в области пораженного органа, но и в других отделах живота, имеет определенную иррадиацию. Так, для печеночной колики характерна иррадиация боли кверху в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почечной — книзу в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, у них нередко отмечаются тошнота и рвота. Соматическая боль имеет постоянный характер, точную локализацию, сопровождается, как правило, напряжением мышц. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боль. По характеру выделяют 3 типа болевых синдромов: • висцеральная боль — постоянная, тупая боль с диффузным распространением по средней линии живота; • соматическая боль — острая, локальная по своему характеру боль, возникающая в результате острых процессов в брюшной полости; • иррадиирующая боль.
Проблема правильной диагностической трактовки боли в животе (абдоминалгия) является в современной клинической медицине одной из наиболее сложных и актуальных. С одной стороны, это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и др.), при которых боль в животе - ведущий клинический симптом, а с другой - возможным атипичным течением этих болезней, приводящим в итоге к различным диагностическим ошибкам. Особую важность в этом плане приобретает своевременное распознавание острого живота - синдрома, возникающего при ряде заболеваний органов брюшной полости и требующего, как правило, экстренной хирургической помощи. В настоящее время большинство гастроэнтерологов выделяют три типа абдоминалгии. Висцеральная боль, обусловленная спазмом или растяжением органов, обычно тупая или схваткообразная, без строгой локализации. При этом боль, связанная с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии, выше (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа), ниже (мочевой пузырь, толстая кишка, органы малого таза) или в области пупка (тонкая кишка), а боль, обусловленная изменениями в парных органах (почки, придатки), - в боковых отделах живота. Это правило имеет существенное клиническое значение. Так, боль при билиарной колике часто локализуется не в правом подреберье (как полагают некоторые врачи), а в эпигастральной области. Висцеральная боль схваткообразная, сверлящая или жгучая, нередко протекает с вегетативными реакциями (потливость), тошнотой, рвотой, а также беспокойством, вследствие чего пациент часто меняет свое положение. Висцеральная боль (например, связанная с заболеваниями желудка) может сопровождаться появлением участков повышенной кожной болевой и температурной чувствительности (зоны Захарьина-Геда), которым раньше придавалось важное диагностическое значение в распознавании ряда заболеваний (в частности, язвенной болезни). В настоящее время зоны Захарьина-Геда утратили прежнюю диагностическую роль, поскольку одна и та же проекция этих зон может встречаться при самых разных заболеваниях. Париетальная, или соматическая, боль возникает при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуется соответственно анатомическому положению органа, поэтому при остром холецистите, при котором в процесс вовлекается брюшина, покрывающая желчный пузырь, боль уже будет локализоваться в области правого подреберья. Соматической (париетальной) боли свойственна иррадиация, она более интенсивна. Пациенты, как правило, предпочитают лежать спокойно, избегая движения, тряски. Отраженная боль отмечается при заболеваниях органов вне брюшной полости. При этом передача болевых ощущений от различных органов (например, органов грудной клетки) на центральные пути афферентных нейронов создает картину боли в той или иной области живота. В рамках болевого синдрома выделяют особые варианты болевых ощущений - гипералгезию (возникновение боли при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов) и аллодинию (возникновение боли под воздействием стимулов, в норме не влияющих на болевые рецепторы). Круг заболеваний, протекающих с болью в животе (прежде всего, острой), чрезвычайно широк. В силу их многообразия они трудно поддаются систематизации. Одна из возможных классификаций предполагает деление этих заболеваний на интраабдоминальные (хирургические, гинекологические, урологические и др.) и экстраабдоминальные (заболевания органов грудной клетки, эндокринные, неврологические, болезни крови и др.). Ниже кратко рассмотрены основные заболевания, которые необходимо принимать во внимание при проведении дифференциальной диагностики у больных с острой болью в животе. Хирургические заболевания. Одним из наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, является острый аппендицит. Он начинается с умеренно выраженной боли в эпигастральной или околопупочной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, незначительного повышения температуры тела (37,2-37,8 °С), отсутствия аппетита, с тошноты, иногда - однократной рвоты. При объективном исследовании обнаруживаются обложенный язык, отставание правой подвздошной области при дыхании, локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на область нисходящей ободочной кишки). В анализах крови умеренный лейкоцитоз (11/16 х 109/л). В неясных случаях (особенно при атипичном расположении червеобразного отростка) диагноз подтверждается с помощью УЗИ и КТ брюшной полости, а также лапароскопии. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно у 5 % больных язвенной болезнью (чаще - у мужчин). К развитию данного осложнения предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация язвы возникает внезапно, на фоне предшествующего бессимптомного («немого») течения заболевания. Клинически перфорация язвы проявляется сильнейшей («кинжальной») болью в подложечной области, коллаптоидным состоянием. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости. В дальнейшем (иногда после периода мнимого улучшения) прогрессируют симптомы разлитого перитонита. Диагноз подтверждается при обзорной рентгенографии (свободный газ в брюшной полости), а в сомнительных случаях - КТ с использованием контрастных препаратов. Острый холецистит обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни и проявляется резкой болью в области правого подреберья, часто с иррадиацией в спину и правую лопатку, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до 38 °С (при развитии осложнений - более высокой лихорадкой), умеренной тахикардией. При пальпации определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря, а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга, в ряде случаев удается прощупать увеличенный желчный пузырь. Обнаруживаются положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) и Мерфи (усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья). В анализах крови - лейкоцитоз со сдвигом влево (12/15 х 109/л), увеличение СОЭ, иногда повышение активности щелочной фосфатазы. Диагноз верифицируется с помощью УЗИ брюшной полости (метод выбора), при необходимости проводятся КТ, лапароскопия. Одним из осложнений желчнокаменной болезни при наличии камней в желчных протоков является острый холангит. К его развитию предрасполагают также различные эндоскопические вмешательства в области большого дуоденального сосочка. Клиническая картина острого холангита в классических случаях - так называемая триада Шарко (боль в области правого подреберья, высокая лихорадка с ознобом, желтуха). При тяжелом течении заболевания температура тела повышается до 40 °С, значительно возрастает содержание лейкоцитов в крови (до 20 х 109/л), развивается острый панкреатит, присоединяются признаки септического шока. Диагноз острого холангита подтверждается данными лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы), УЗИ и КТ органов брюшной полости, выявляющих конкременты в желчных протоках и их расширение, ЭРХПГ. Одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний, протекающих с острой болью в животе, является острый панкреатит. Возникновению боли во многих случаях предшествует прием большого количества алкоголя или жирной пищи. Боль вначале локализуется в эпигастральной области, но затем захватывает весь верхний отдел живота и нередко становится опоясывающей, присоединяется упорная рвота, не приносящая облегчение. При объективном обследовании пациентов обращают на себя внимание их тяжелое состояние, заторможенность, холодные и влажные кожные покровы, снижение артериального давления и тахикардия, являющиеся результатом гиповолемии. При тяжелом течении с развитием геморрагического панкреатита и панкреонекроза возможен шок. При пальпации живота в ранних стадиях заболевания выявляются умеренная болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, при прогрессировании процесса присоединяются признаки разлитого перитонита и ослабление перистальтических кишечных шумов вследствие пареза кишечника. При развитии абсцесса или ложной кисты в проекции поджелудочной железы удается пропальпировать болезненное опухолевидное образование. В анализах крови при остром панкреатите обнаруживаются лейкоцитоз (15/20 х 109/л, в тяжелых случаях - до 30/50 х 109/л), гипергликемия, повышение активности амилазы (в крови и моче), ЛДГ, ACT, уровня азота мочевины и снижение уровня кальция в сыворотке крови. Диагноз острого панкреатита подтверждается при УЗИ органов брюшной полости, а также КТ, являющейся в настоящее время методом выбора в оценке тяжести и распространенности заболевания.
Одной из частых причин острого живота служит кишечная непроходимость. Боль относится к ее достаточно ранним признакам; она возникает внезапно, обычно схваткообразная и быстро нарастает по своей интенсивности. Нередко сопровождается рвотой (рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем желчь, а в дальнейшем могут приобретать каловый характер), а также задержкой стула и отхождения газов. При объективном обследовании больные часто бывают беспокойными, отмечаются бледность кожных покровов, тахикардия. При осмотре живота обращают на себя внимание его вздутие и асимметрия, иногда видимая на глаз перистальтика кишечника, при пальпации живот остается мягким (до развития перитонита), определяется болезненность, соответствующая локализации препятствия (инвагинат, опухоль). При перкуссии можно обнаружить чередование участков притупления и метеоризма, а также жидкость в отлогих местах живота. При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальтика выше места препятствия, кишечный шум ниже места обструкции исчезает. При длительно существующей кишечной непроходимости и перитоните возникает парез кишечника с аускультативной картиной «мертвой тишины». Диагноз кишечной непроходимости и ее характер (странгуляционная, обтурационная, динамическая) основываются на данных обзорной рентгенографии (растянутые петли кишечника и чаши Клойбера с горизонтальным уровнем жидкости) и УЗИ брюшной полости. При необходимости исследуют пассаж взвеси сульфата бария по тонкой кишке, проводят ирригоскопию, колоноскопию. Острая боль в животе может быть обусловлена мезентериальной ишемией, включающей в себя эмболию брыжеечных артерий, тромбоз мезентериальных сосудов (артерий и вен), а также ишемию кишечника неокклюзионной природы. Клинически мезентериальная ишемия проявляется острой болью в животе, беспокойным состоянием пациентов, которые не могут найти себе места. Установление правильного диагноза в ряде случае может затрудняться тем, что в начальный период заболевания живот нередко остается мягким и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лишь по мере развития инфаркта кишечной стенки могут возникать явления пареза кишечника и присоединяться признаки перитонита. Распознаванию мезентериальной ишемии помогают анамнестические данные (наличие у больного мерцательной аритмии, недавно перенесенный инфаркт миокарда или длительно существующая постинфарктная аневризма сердца, предшествующие приступы боли в животе по типу брюшной жабы и др.). Лабораторные изменения - лейкоцитоз (до 15 х 109/л), а при инфаркте кишки - повышение активности трансаминаз и КФК. Диагноз подтверждается с помощью ангиографии, КТ и других инструментальных методов исследования. Причиной острой боли в животе следует также назвать дивертикулит. Некоторые врачи не совсем правильно трактуют это заболевание и ставят данный диагноз почти всем больным с дивертикулезом кишечника, сопровождающимся теми или иными клиническими симптомами (схваткообразная боль в животе, запор и др.). На самом деле, дивертикулит - серьезное хирургическое заболевание воспалительной природы (как и острый аппендицит, острый холецистит), обычно у пожилых людей, в результате закупорки отверстия дивертикула (чаще - сигмовидной кишки). Боль при этом носят, как правило, постоянный характер, сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом (чего никогда не бывает при обычном дивертикулезе). При возникновении осложнений дивертикулита (межкишечные абсцессы, перфорация кишки, кишечные свищи) развивается картина разлитого перитонита. Гинекологические заболевания. Среди гинекологических заболеваний, способных протекать с картиной острого живота, требующей оперативного вмешательства, следует прежде всего назвать внематочную беременность. До осложнения (разрыв трубы) это заболевание протекает с умеренно выраженной болью в животе, задержкой менструации, небольшим маточным кровотечением. При пальпации живота и вагинальном исследовании отмечаются обычно незначительное увеличение матки и болезненность в проекции соответствующей маточной трубы, а нередко и опухолевидное образование в области придатков. При осложнении внематочной беременности разрывом трубы наблюдается внезапное усиление боли, иногда сопровождающееся обморочным состоянием. Болезненность при пальпации резко усиливается, становится разлитой, присоединяются симптомы раздражения брюшины. Диагноз подтверждается УЗИ органов малого таза, а также определением хориогонадотропина в сыворотке крови. В необходимых случаях пунктируют задний свод влагалища (кульдоцентез) и проводят диагностическую лапароскопию. Разрыв кисты яичника, который может быть спровоцирован физической нагрузкой (например, спортивными упражнениями) или травмой живота, манифестируется внезапной болью в нижнем отделе живота, вначале локальной, а затем и разлитой. При пальпации обнаруживаются болезненность в гипогастрии и раздражение брюшины. При вагинальном исследовании выявляется болезненность в области придатков, усиливающаяся при смещении шейки матки. Для верификации диагноза применяются УЗИ органов малого таза, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия. Перекрут кисты яичника характеризуется внезапной острой болью в животе, которая бывает обусловлена ишемией яичника, развивающейся в результате сдавления сосудов перекрученной ножкой кисты. При объективном исследовании отмечаются локальная болезненность в нижнем отделе живота и симптомы раздражения брюшины. При вагинальном исследовании в малом тазу определяется болезненное опухолевидное образование. Лейкоцитоз свидетельствует о некрозе стенки кисты. Диагноз перекрута кисты яичника подтверждается с помощью УЗИ органов брюшной полости и лапароскопии. Острая боль в животе, сопровождающаяся кровянистыми выделениями из влагалища, возможна у беременных при самопроизвольном (спонтанном) аборте. Боль при этом локализуется в надлобковой области, схваткообразная, по интенсивности - от сравнительно умеренной при незначительных кровянистых выделениях из влагалища (при угрожающем аборте) до очень сильной - при профузном маточном кровотечении (при аборте в ходу). Диагноз верифицируется указанием на наличие беременности (задержка менструаций, повышенный уровень сывороточного хориогонадотропина), а также данными вагинального исследования. Частой причиной боли в животе у женщин служат воспалительные заболевания органов малого таза. При остром аднексите появляется боль в нижнем отделе живота, тупая или схваткообразная, сопровождающаяся выделениями из влагалища, повышается температура тела. При пальпации отмечается болезненность в гипогастрии, при вагинальном исследовании определяются болезненность и уплотнение придатков матки. При пельвиоперитоните и тубоовариальном абсцессе при пальпации живота обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в подвздошных областях - болезненное опухолевидное образование, при вагинальном исследовании отмечается воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве. В анализах коови определяются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Диагноз острого аднексита и его осложнений подтверждается пункцией заднего свода влагалища, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопией, микробиологическим исследованием выделений из влагалища. Острый эндометрит может возникать после родов или инструментальных манипуляций в полости матки. У больных появляются схваткообразная или постоянная боль в нижнем отделе живота, лихорадка, озноб, выделения из влагалища с неприятным запахом. При пальпации живота определяется болезненность в его нижнем отделе, при влагалищном исследовании - болезненность матки. В анализах крови обнаруживаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз основывается на результатах бактериологического исследования выделений из влагалища. Урологические заболевания. Заболевания почек и мочевых путей (а в ряде случаев - и некоторые заболевания половых органов у мужчин) могут вызвать острую боль в животе, которую иногда приходится дифференцировать с болью, обусловленной острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Следует, однако, иметь в виду и обратную ситуацию, когда некоторые хирургические заболевания (например, острый аппендицит при ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка) могут протекать с клиническими симптомами, свойственными заболеваниям почек и мочевого пузыря. Наиболее часто подобные трудности дифференциальной диагностики наблюдаются при приступе почечной колики, обусловленной остро развивающимся нарушением оттока мочи из почечной лоханки и растяжением ее стенок. Боль при этом локализуется в поясничной области и иррадиирует в паховую область и половые органы. Рефлекторно могут возникать тошнота, рвота, парез кишечника. Иногда боль сопровождается повышением температуры тела.
ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!
