Кардиостимуляторы на пути к совершенствованию. Новости медицины В настоящее время различных кардиостимуляторов так же много, как марок автомашин. Однако они более надежны, чем новенькая блестящая иномарка. А существенное отличие систем электрокардиостимуляции (ЭКС) от систем, используемых в автомобилестроении, заключается в том, что развитие первых идет более быстрыми темпами. Только на первый взгляд это может показаться странным. На самом деле, когда на карту часто ставится качество жизни, а иногда и сама жизнь больного, это само по себе - колоссальный стимул. Достаточно вспомнить, что первый имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (КВД) Майкла Мировски появился в Балтиморе в начале 80-х годов - через несколько лет после смерти от аритмии (желудочковой тахикардии) его учителя. Несправедливость жизненного приговора толкнула ученика создать принципиально новую систему жизнеобеспечения. О совершенствовании современных кардиостимуляторов рассказывает руководитель отделения неинвазивной аритмологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН член-корреспондент РАМН Елена ГОЛУХОВА. Первые системы, которые появились в нашей стране, - однокамерные, стимулирующие желудочки сердца. Для многих больных это было решением вопроса, средством спасения при некоторых формах аритмии (в тех случаях, когда появляется редкий пульс или чередуется очень частый пульс с очень редким, или при вынужденном приеме лекарств, урежающих пульс). Но являлись ли первые системы оптимальными? Конечно, нет. Потому что при таком режиме кардиостимуляции отсутствовал вклад предсердий в нормальную синхронизацию сокращений сердца (когда сначала сокращаются предсердия, потом желудочки и т. д.). У ряда больных это приводило к так называемому пейсмейкерному синдрому (пейсмейкер и есть кардиостимулятор), когда клинически наблюдаются пульсация шейных вен, одышка, тем более регургитация на предсердно-желудочковом клапане. Второй момент - эти стимуляторы использовали для своей стимуляции постоянную частоту сердечных сокращений. Когда-то она была фиксированная - эти системы отошли в прошлое. Сейчас системы - с программируемой частотой. Очень важно, что они способны задавать разную частоту сердечных сокращений, когда человек сидит или выполняет физическую нагрузку. В настоящее время признано, что физиологическая стимуляция та, которая имеет частотную адаптируемость в зависимости от режима активности и является протезом ритмообразующих субстанций, обеспечивая стимуляцию и предсердий, и желудочков. Сейчас появляются и отечественные кардиостимуляторы, которые позволяют проводить не только одно-, но и двухкамерную стимуляцию сердца. За последние 2-3 года мы стали особенно часто использовать физиологические системы для кардиостимуляции. Это большой прогресс. Сейчас мы боремся не только за жизнь больного, но и за ее качество. А также за возможность пациента выполнять физические нагрузки. В целом ряде систем появились функции холтеровского мониторинга (по фамилии инженера, который первым придумал систему мониторирования ЭКГ). Они показывают, возникали ли какие-то нарушения в работе кардиостимулятора и, соответственно, как стимулятор на это реагировал. ЭКС используются у больных с синусовой брадиаритмией, полной поперечной блокадой (в данном случае показано считывание с обеих камер сердца), слабостью синусного узла, мерцательной аритмией. Последняя - самый частый вид аритмии после экстрасистолий во взрослой популяции, особенно у лиц старше 60 лет. У больных с мерцательной аритмией во всем мире сейчас используется так называемый гибридный подход, когда сочетаются и антиаритмики, и электрокардиостимуляция. Таких больных (а их достаточно много) нельзя оставить только на специальных препаратах из-за урежения ритма в силу действия этих препаратов. Гибридный подход позволяет значительно сократить число приступов. Кардиостимулятор помогает врачу бороться с этими аритмиями, позволяя ему контролировать ситуацию. Практически ЭКС выполняет функцию протеза проводящей системы сердца. Мы привыкли, что, если у человека нет ноги, он делает себе протез. И это не только функциональный, но и анатомический протез - генератора водителя ритма. В настоящее время определенное мнение врачей, бытовавшее еще 5-7 лет назад, что это серьезная операция, претерпело изменения. Ни один цивилизованный человек не должен умирать от редкого пульса. Поэтому у нас стало больше больных пожилого возраста (самому старшему было 94 года). Чаще это болезнь пожилых, и мы им можем очень эффективно помочь. У нас была девочка в двухнедельном возрасте, которой поставили диагноз "поперечная блокада сердца" в период беременности матери. Когда она родилась, ее перевезли из специализированного роддома в наш центр, где поставили кардиостимулятор. Особенностью таких детей с врожденными брадикардиями является возможность развития сердечной недостаточности на фоне неадекватного ритма, тем более при присоединении сопутствующей инфекции и других заболеваний. Кардиостимулятор был под стать новорожденной. Кардиостимуляторы, имеющие функцию дефибриллятора, используются для лечения больных, которые перенесли клиническую смерть, сложные виды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. Представьте себе наиболее частые ситуации, когда больной, страдающий ИБС, переносит острый инфаркт миокарда. Нарушения ритма, которые возникают на 1 - 2-е сутки после этого, не имеют большого прогностического значения, но те нарушения ритма, которые сохраняются больше 6-8 дней с момента развития острого инфаркта миокарда, приводят к повышению риска летальности в группе больных ИБС. И очень часто пациенты, имеющие рубцовые изменения вследствие перенесенного инфаркта, страдающие аортальным пороком (особенное большим сердцем), имеют такие нарушения ритма - тахикардию, фибрилляцию желудочков, и это может приводить к внезапной сердечной смерти. На границе рубца и здоровой ткани возникает ткань с электрически негомогенными свойствами: какие-то клетки нормальные, какие-то умершие, какие-то ишемизированные. Несколько лет назад был проведен ряд исследований, в которых сравнивали относительную эффективность антиаритмических препаратов (кордарон, эсоталол - это самые активные препараты для лечения желудочковых аритмий) с возможностью использования имплантированных кардиовертеровдефибрилляторов - нового класса имплантируемых устройств. Оказалось, что преимущество за последними. Эти устройства автоматически следят за развитием у больного приступа желудочковой тахикардии или дефибрилляции желудочков. Они умеют отличать эти виды аритмии от тахикардии, которая наступает, например, при подъеме по лестнице в быстром темпе. Параллельно с развитием приступа они производят антитахикардитическую стимуляцию (если это желудочковая тахикардия) или дефибрилляцию (если это фибрилляция желудочков). Причем все это происходит с программированными параметрами, такими, как энергия разряда, период времени существования тахикардии или фибрилляции желудочков, когда следует нанести этот разряд, и др. Как правило, эти современные приборы снабжены устройством памяти типа холтеровского монитора, они показывают, когда больной пришел к вам на прием, сколько раз были подобные ситуации, каковы разряды и т. д. Это позволяет улучшить эффективность лечения. Устройства последнего поколения достаточно миниатюрны - чуть больше спичечного коробка. Их прародители требовали большой операции - стернотомии. Сейчас электроды вводятся эндокардиально, что значительно облегчает послеоперационный период. Эти приборы способны обеспечить и обычную антибрадикардитическую стимуляцию. Допустим, что у больного сложные нарушения ритма - есть и приступы желудочковой тахикардии, и фибрилляции желудочков, и все это перемежается с редким пульсом. Если такому больному ставится кардиовертердефибриллятор, то он осуществляет функции и дефибрилляции, и антитахикардитической стимуляции, а когда редкий пульс - обычного кардиостимулятора. Да плюс имеет устройство памяти. К сожалению, таких отечественных приборов нет, они импортные и достаточно дорого стоят, но у них, безусловно, большое будущее. Конечно, как любые электронные устройства, они могут иметь определенные ошибки, но все-таки для очень большого контингента больных, особенно перенесших клиническую смерть, это выход из положения. И согласно данным одного из последних рандомизированных исследований, было показано, что такие больные, как страдающие ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, имеющие относительно низкую фракцию выброса левого желудочка, которые к моменту выписки из стационара имеют неустойчивую желудочковую тахикардию (длительностью до 30 комплексов), но при условии, что эту тахикардию можно индуцировать при проведении специальных электрофизиологических исследований, то есть они имеют субстрат для развития аритмии, нуждаются в имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, поскольку это улучшает выживаемость по сравнению с теми больными, которые просто выписываются из стационара и получают кордарон. Перспективы для улучшения свойств кардиостимуляторов: улучшение качества электродов, уменьшение размеров аппаратов, повышение качества сенсоров - воспринимающих устройств, усовершенствование программного обеспечения. И конечно же, снижение стоимости, что приведет к более широкому их внедрению. А таких больных очень и очень много, и по этому показателю наша страна отстает в десятки и сотни раз. Первую имплантацию в России кардиовертера-дефибриллятора выполнил директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева академик РАМН Лео Бокерия. Современный уровень развития и отечественной, и зарубежной электрокардиостимуляции очень высок. Риск, на который вы обрекаете своего больного, отсылая на имплантацию, практически равен нулю. Риск же смерти, если оставить больного без такого устройства, исключительно высок. Поэтому, когда к вам обращается больной и вы видите, что у него редкий пульс (особенно когда у него темнеет в глазах, при этом пульс меньше 45-50 днем, имеются большие паузы, более 2 секунд), это в любом возрасте показания для специального обследования и последующего вживления кардиостимулятора. Данные показания должны быть расширены именно потому, что процедура не дает осложнений. Я, как кардиолог, давно для себя решила этот вопрос: даже если у меня есть альтернатива и я задумываюсь, ставить стимулятор больному или нет, то всегда говорю себе "конечно, да". К какому бы возрасту это ни относилось. Сегодня уже стыдно, когда больной умирает от полной поперечной блокады.
