«Диабетической стопой» называется специфическое осложнение сахарного диабета в виде особого поражения стопы из-за нарушений иннервации и кровоснабжения; дистрофических изменений костей, что в конечном итоге ведет к появлению нарушений, затрудняющих ходьбу, развитию язв и гнойных осложнений.
Частыми жалобами при «диабетической стопе» бывают: мышечная слабость в ноге, онемение, зябкость, ощущение ползания мурашек, боли, судороги в конечностях.
Синдром «диабетической стопы» поражает до 10% больных сахарным диабетом, а 40—50% из них могут быть отнесены к группе риска. В 10 раз чаще синдром «диабетической стопы» развивается у людей со вторым типом сахарного диабета. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом «диабетической стопы» далеко от совершенства. По меньшей мере у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом бывает ампутация конечностей, увеличивающая смертность больных в 2 раза и повышающая дальнейшую стоимость лечения и реабилитации в 3 раза.
Заболевание в 85% случаев представлено язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10% от общего числа пациентов с сахарным диабетом.
В зависимости от того, что поражается сильнее, различают ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов) и нейропатическую (с преимущественным поражением нервных окончаний), а также смешанную форму поражения конечностей.
Ишемическая форма развивается как следствие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. При этом могут иметь место и нейропатические изменения. Однако снижение или полное отсутствие пульсации на артериях стоп и голеней, холодные при пальпации конечности, болевая симптоматика, а также характерная локализация язвенных дефектов по типу акральных некрозов позволяют дифференцировать нейропатические и смешанные (нейро-ишемические) формы поражения стоп.
Нейропатическая форма синдрома диабетической стоны возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, что особенно часто происходит в межпальцевых промежутках. Длительно протекающее нарушение нервной проводимости приводит к деформации стопы, что способствует перераспределению и чрезмерному увеличению давления на ее отдельные участки, например в области проекции головок метатар-зальных костей. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование гиперкератозов, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному расплавлению подлежащих мягких тканей, формированию язвенного дефекта. Пациент может не замечать этих изменений из-за сниженной болевой чувствительности.
Очень часто формирование язвенного поражения происходит по причине неправильного подбора обуви. Как было сказано, нарушение нервной регуляции ведет к характерной деформации стопы. С другой стороны, эти же нарушения приводят к возникновению отека. Таким образом, стопа меняет не только форму, но и размеры. В то же время обувь подбирается больными исходя из знания своих прежних размеров, причем учитываются один или два измерения. Сниженная чувствительность не позволяет пациенту своевременно обнаружить неудобство новой обуви и, как следствие этого, возникают язвы и потертости. Ноги пациентов могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за повышения порога чувствительности больные могут не почувствовать воздействие высокой температуры, например ожог тыльной поверхности стопы при приеме солнечных ванн или ступни при хождении босиком по горячему песку. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие некоторых мазей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, что может привести к образованию язвы.
Возникшая язва часто инфицируется стафилококками, стрептококками и другими микроорганизмами. Нередко имеет место присоединение анаэробной микрофлоры. Патогенные микроорганизмы продуцируют фермент, расплавляющий ткани, что ведет к распространению некротических изменений на большой площади. В тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и, как следствие, вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей. Инфицированное поражение стопы может сопровождаться образованием газа в мягких тканях, что обнаруживается как при ощупывании, так и рентгенологически. Это состояние сопровождается, как правило, гипертермией, лейкоцитозом. В подобных случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении некротизированных участков конечности с последующим лечением антибиотиками.
Больные сахарным диабетом, с нарушением всех процессов обмена веществ, переносят операцию и послеоперационный период с более выраженными болезненными явлениями. Это бывает в случае, если не приняты меры к нормализации обмена, в особенности углеводного. Пользуясь современными методами лечения инсулином и необходимой диетой, можно проводить любую операцию, исход ее будет зависеть не столько от сахарного диабета, сколько от всевозможных условий, от которых вообще зависит исход той или иной операции, сделанной больному с ненарушенным углеводным обменом.
При синдроме «диабетическая стопа» пациентов беспокоят:
• утолщение и изменение формы ногтей, избыточное образование мозолей;
• грибковое поражение ногтей и кожи;
• онемение стоп, ощущение «бегания мурашек» и снижение кожной чувствительности в области стоп;
• изменение формы стопы.
Обычно у больных сахарным диабетом защитные реакции организма снижены. Любой порез, царапина и даже мозоль могут стать источником серьезных воспалительных процессов на ноге, привести к образованию язв.
Для предупреждения возникновения ссадин, потертостей, мозолей рекомендуется:
• тщательно соблюдать правила гигиены;
• носить мягкую, удобную обувь, носки с не тугой резинкой;
• при травмах ссадины и порезы лучше обработать перекисью водорода (3%-ный раствор) или специальными средствами (диоксидин, фурацилин) и наложить стерильную повязку. Йод, «марганцовку», спирт и «зеленку» применять не следует, так как эти препараты «закрашивают» и скрывают трещины и потертости кожи, что может привести к их поздней диагностике.
Не следует:
• использовать «магнитные стельки» (с выступами);
• пользоваться химическими веществами или препаратами для размягчения мозолей (например, пластырь «Салипод»), удалять мозоли режущими инструментами (бритва, скальпель и т.п.). Для этой цели лучше использовать пемзу и подобные специальные приспособления.
Только постоянное внимание к коже ног и своевременное обращение к врачу при появлении признаков инфекции позволит предупредить возникновение серьезных проблем «диабетической стопы».
При возникновении незаживающих ран и язв на ногах; инфекционных процессов: абсцессов и флегмон (нагноение подкожной клетчатки), остеомиелита (воспалительный процесс в кости), гангрены и других заболеваний конечностей следует срочно обратиться к врачу. Лечение этих заболеваний должно проводиться только в условиях стационара, потому что оно зачастую требует хирургического вмешательства.
Факторы риска:
• длительность сахарного диабета более 10 лет;
• пожилой возраст;
• атеросклероз артерий нижних конечностей;
• деформация стопы (например, плоскостопие);
• частое образование мозолей, гиперкератоз, бурситы больших пальцев;
• тесная, неудобная обувь;
• плохо постриженные ногти, недостаточная гигиена стоп;
• грибковые поражения стоп;
• курение и другие вредные привычки.
Профилактика:
• предупреждение инфекций;
• тщательный уход за ногами;
• осмотры и обследования ортопеда и ангиохирурга не реже раза в год.
Если обнаружена деформация или язва, больного направляют в клинику, специализирующуюся на «диабетической стопе».
Важнейшую роль в профилактике «диабетической стопы» играет обучение больных. В программу должны быть включены сведения об уходе за ногами, о подборе обуви, предупреждении инфекций и травм стопы.
Для того чтобы избежать такого неприятного осложнения, как «диабетическая стопа», нужно:
1. Прекратить курение.
2. До минимума снизить в рационе животные жиры, отдав предпочтение растительным маслам и маргаринам.
3. Постоянно включать в рацион овощи и фрукты, бедные рафинированными углеводами, но богатые витаминами С, В, РР, Е.
4. Чтобы не травмировать ногу, стараться не ходить босиком даже дома.
5. Тщательно подбирать обувь, а при появлении малейших признаков «диабетической стопы» носить только индивидуально сшитую ортопедическую обувь.
6. Каждый раз, прежде чем надеть обувь, внимательно осматривать и ощупывать ее изнутри, удалить все попавшие внутрь инородные предметы.
7. Ежедневно мыть стопы теплой водой с мылом, лучше «детским», но не более 5 минут. Вытирать ноги мягким полотенцем, осторожно протирая межпальцевые промежутки.
8. Никогда не парить ноги, не греть их никакими источниками тепла, ориентироваться только на теплые носки.
9. Стричь ногти только под прямым углом, чтобы уголки не врезались в кожу, а еще лучше их не стричь, а подпиливать специальной пилкой для ногтей.
10. Нельзя срезать мозоли, применять мозольный пластырь. Можно осторожно удалить мозоли пемзой, а еще лучше это делать у специалиста по стопам.
11. Нельзя применять сильно вяжущие средства, спиртовые настойки, концентрированный раствор марганца, настойки коры дуба и т.д.
12. Необходимо ежедневно тщательно осматривать ноги и ступни с помощью зеркала и при появлении малейших трещин немедленно обратиться к врачу.
13. Находясь на пляже, в бассейне или в бане, нужно всегда иметь при себе полностью закрывающие стопу резиновые или пластиковые тапочки. Комнатные тапочки и летняя обувь должны быть с закрытым носком, чтобы в случае удара избежать травмы пальцев.
14. Категорически нельзя самостоятельно вскрывать волдыри или мозоли иголками или булавками; самим можно наложить на них только стерильную повязку.
15. Нельзя надевать влажные носки и чулки, это может привести к потертостям. Носки и чулки должны быть только хлопчатобумажными или шерстяными без грубых швов, всегда чистые и сухие, соответствующего paзмepa. Резинка на носке не должна сдавливать ногу и оставлять рубчик.
Столь подробный разбор проблемы «диабетической стопы» связан с тем, что крайне сложно лечить ее явные проявления, намного легче их предупредить. Ибо опыт показывает, что с небольшой потертости или царапины может начаться крайне тяжело лечащееся осложнение вплоть до гангрены ноги, требующей ее ампутации.
