В ортодонтии диагноз устанавливают обычно на основа- нии опроса и осмотра пациента —его внешности, полости рта, состояния зубов, зубных рядов и прикуса. При этом учитывают этиологию аномалии, особенности ее развития и степень функциональных нарушений. В ряде случаев для того чтобы изучить сложные аномалии прикуса, разрабо- тать соответствующий план лечения с учетом индивидуаль- ных особенностей, проследить за изменениями, происходя- щими в процессе ортодонтического лечения, а также оце- нить его результаты, необходимо применить специальные методы исследования- антропометрические, графические, рентгенологические, кефалометрические и методы, на- правленные на определение функционального состояния зу- бо-челюстно-лицевой системы. В нашей стране ортодонтия получает все более широкое развитие, накапливается большой практический опыт, де- лаются обобщения, требующие теоретического обоснования. Несмотря на значительное количество работ в этой области, до настоящего времени не издано специального руководст- ва, посвященного методам ортодонтического исследования пациентов, а в учебниках ортопедической стоматологии они изложены недостаточно полно. Исходя из сказанного, мы сочли полезным систематизи- ровать и описать методы исследования и аппаратуру, при- меняемую в ортодонтии, по данным литературы и иллюстри- ровать монографию рисунками, заимствованными из работ советских и зарубежных авторов.
Исследование пациента обычно начинают с опроса, что- бы выявить общие и анамнестические данные. Из общих данных ортодонта интересуют: фамилия, имя, отчество, воз- раст, профессия (родителей или пациента), адрес. У матери ребенка, обратившегося по поводу аномалии, выясняют со- стояние ее здоровья во время беременности, течение родов, доношенным или недоношенным родился ребенок, его вес при рождении, способ вскармливания (грудное, искусствен- ное или смешанное) и до какого времени, который по сче- ту данный ребенок. Уточняют, в каком возрасте и какой степени тяжести перенес он различные заболевания (рахит, диспепсию, гастроэнтерит, корь, коклюш, скарлатину, диф- терию, туберкулез и др.). Обращают внимание на время прорезывания первых молочных зубов и на время, когда ре- бенок начал ходить, говорить. Выясняют бытовые условия, питание, способ дыхания днем и ночью (дышит ребенок че- рез рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), а также привычное положение ребенка во время сна. Необходимо выяснить, были или имеются и сейчас вред- ные привычки и какие (сосание пальца, языка, кусание ног- тей, карандаша и т. п.). Уточняют время и причины преж- девременной потери молочных и постоянных зубов, время смены зубов. При опросе взрослых пациентов также полез- но выяснить перенесенные детские заболевания, вредные привычки, способ дыхания и время потери постоянных зу- бов. Уточняют, проводилось ли раньше ортодонтическое ле- чение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имела ли место травма; какие неудобства пациент чувствует в дан- ный момент и на что жалуется (эстетические, функциональ- ные нарушения). Во время опроса следует обращать внимание на способ глотания, речевую артикуляцию языка и губ, чистоту про изношения звуков речи. В тех случаях, когда по анамнезу устанавливают затрудненное носовое дыхание, необходимо направлять пациентов к отоларингологу, а при нарушении речи — к логопеду. Полученные сведения заносят в амбулаторную карту (ис- торию болезни). Для ортодонтических пациентов имеются специальные амбулаторные карты. Общепринятой формы амбулаторных карт до настоящего времени нет, поэтому в разных клиниках применяют различные истории болезни. Однако во всех амбулаторных картах имеются необходимые графы для занесения анамнестических данных и данных специального исследования. Клиническое обследование начинается с общего осмотра, при котором обращают внимание на телосложение пациен- та, его физическое развитие, форму рук, головы; устанавли- вают особенности конфигурации лица (выраженность носо- губных и подбородочной складок, зияние ротовой щели, выстояние или западаняе переднего отдела альвеолярного от- ростка, губ и подбородка, укорочение нижней части лица, мышечный тонус губ, толщина слоя мягких тканей, асиммет- рия лица). При этом необходима пальпация. Походка па- циента и его манера держаться, осанка также должны быть учтены врачом. После общего осмотра исследуют полость рта пациента; определяют состояние слизистой оболочки десны и неба, расположение уздечек верхней и нижней губы, языка, ве- личину языка, высоту неба, развитие альвеолярных отрост- ков, челюстей, величину апикального базиса (базальной ду- ги) по сравнению с зубной и альвеолярной дугой, форму, ве- личину и количество зубов, их состояние и расположение в зубных рядах, форму зубных дуг, соотношение челюстей и зубных рядов, вид прикуса. Необходимо проверить смыка- ние зубов при движении нижней челюсти в различных фа- зах, чтобы выявить точки, препятствующие правильному смыканию зубов. С целью выяснения наследственности на- до обращать внимание на РИД прикуса у родителей. Полученные данные при клиническом обследовании па- циента заносят в соответствующие графы амбулаторной карты, заполняют зубную формулу. К специальным методам исследования относят антропо- метрические, графические, рентгенологические, кефаломег- рические и методы, определяющие функциональное состоя- ние зубо-челюстно-лицевой системы. Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей. В первое посещение пациента гипсом или оттискной мас- сой снимают слепки с челюстей до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальный базис, небо, подъязычная область, зубы, уздеч- ки языка и губ. Модели отливают из гипса, лучше из мра- морного; чтобы придать моделям прочность, можно кипя- тить обычные гипсовые модели в 25% растворе буры. Lenz (1964), Stockfisch (1964) рекомендуют изготовлять модели из быстротвердеющей пластмассы. Основание моделей можно оформить при помощи специ- альных приборов (Andresen — Haupl), резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным по- верхностям зубов. На моделях отмечают помер истории болезни пациента, фамилию, имя, отчество, возраст и дату снятия слепка. Такие модели называются контрольными, или диагностиче- скими. ИЗУЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей изучают особенности .развития альвеолярных отростков, апикального базиса, небного свода, расположение зубов, форму зубных дуг, а также устанавливают трансверсаль- иые, сагиттальные и вертикальные отклонения соответствен- но--трем-плоскостям . Срединно-сагиттальная плоско/сть (плос- кость Raphe—Mediana). С 1910 г. ее применял Korbitz при оценке моделей. Эта плоскость проводится через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой, идущей к клыку"(Т^ѐТсгТѐгШастгг '1957) и через1Гаднюю^шкупгаепШ[агающуюсятгатраШЩЕ—; твердого и мягкого неба, которая соответствует spina nasa- ~TIs~postenor.
<div style="text-align: center;">$IMAGE1$</div>
Для_установления с родимо-сагиттальной^ плдскости_ниж- ней челюсти обычно пользуются серединой подбородка и губ, уздечками верхней и нижней губы. Однако на нижней челюсти может быть сдвинута не только срединная линия между центральными резцами, но и смещена в сторону вся челккць_ (рис. 2, А, Б). Reichenbach и Bruckl (1957), Kork- haus считают необходимым ориентироваться по уздечке язы- ка, которая обычно располагается на срединно-сагиттальнои плоскости лица. Целесообразно также на рентгенограмме нижней челюсти установить положение spina mentalis no отношению к зубному ряду (spina mentalis определяет се- редину нижней челюсти). Боковые зубы или группы зубов могут быть расположены слишком близко к срединно-сагиттальной плоскости или от- далены от нее. По отношению к этой плоскости устанавли- вают трансверсальные отклонения в положении зубов, в ча- стности одностороннее сужение зубных-дуг. Жевательная, или окклюзионная, плоскость перпендикулярна к срединно-сагиттальной плоскости и ка- сается мезиальнр-щечных_бугров первых моляров и щечнщ бугров пр"ѐмоляровГЭта плоскость фактически не сущест- вует, 'так Как жевательные поверхности зубов не распо- лагаются на одной плос- кости. Она является лишь ори- ентировочной для уста- новления вертикальных отклонений. Туберальная плоскость перпендикулярна к двум описанным плоскостям и проходит позади более выраженного альвеоляр- ного бугра верхней челю- сти. При помощи ее мож- но установить сдвиги зу- бов или их групп в сагит- тальном направлении. ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ ПРИБОРЫ Для того чтобы изменить модели и установить отклоне- ния от нормы в положении зубов, используют циркули раз- личных конструкций: простой, соединенный с миллиметро- вой линейкой, раздвижной с миллиметровыми делениями на шкале, циркули Martin, трехдименсионный циркуль, пред- ложенный Korkhaus, при помощи которого можно измерять ширину и длину зубных дуг, а также высоту неба (рис. 3, А, Б, В, Г). Кроме циркулей, применяют другие приспособления. Ортокрест (ортодонтический крест). Это — целлулоид- ная пластинка, на которой имеются отметки (крест) или деления на сантиметры и миллиметры (рис. 4, А, Б). Эту пластинку кладут на модель так, чтобы ее срединная линия совпадала со срединно-сагиттальной плоскостью модели. При помощи ортокреста можно установить имеющиеся от- клонения в сагиттальном и трансверсальном направлении . Ортометр Korkhaus состоит из трех листов картонной бумаги. На двух наружных листах изображены
<div style="text-align: center;">$IMAGE2$</div>
зубы и измерительные точки по Pont (на одном — верхняя зубная дуга, на другом — нижняя). Эти наружные листы имеют отверстия, а внутренний лист свободно вращается.
<div style="text-align: center;">$IMAGE3$</div>
Сумма ширины резцов показывается в верхнем отверстии, а соответствующая ширина зубной дуги в области премоля- ров и моляров — в двух боковых отверстиях Ширину рез- цов можно измерить на пациенте или на моделях при помо щи циркуля. По установленной фактической сумме ширины резцов средние величины длины и ширины зубной дуги бе- рутся из таблицы или из ортометра и сравниваются с дан ными, полученными при измерении. Данные таблицы или ортометра должны соответствовать фактическим данным из- мерения. Несовпадение их говорит об имеющихся отклоне- ниях. Симметроскопы разных конструкций. Симметро- скоп Sieberth (рис. 6, А) состоит из двух стеклянных пла- стинок, которые располагаются одна над другой; на верх ней пластинке имеется сетка делений через сантиметр, а на нижней — через миллиметр. Модель устанавливают под этими пластинками на нижней подставке так, чтобы ее срединно-сагиттальная плоскость совпала с красной цент- ральной линией. В симметроскопе Korkhaus (рис. 6, Б) срединно-сагит- тальную плоскость модели устанавливают по срединной ли нии симметроскопа. Вспомогательные проволоки можно сме- щать в трансверсальном или сагиттальном направлениях. Это облегчает установление измерительных точек и дает возможность точно определить трансверсальные и сагит- тальные отклонения по делениям, имеющимся на боковых стенках аппарата. Schwarz предложил ортодонтический измерительный при- бор, подобный описанному выше. Симметрографы разных конструкций. В симметро- графе Beerendonk (рис. 7, А) модель ставят на вращатель- ной шайбе так, чтобы рисующий штифт проходил точно по срединно-сагиттальной плоскости. Поворачивая модель вправо или влево до измерительных точек премоляров или моляров, по шкале устанавливают расстояние этих зубов !Т срединно-сагиттальной плоскости, а при повороте модели — сагиттальные отклонения. Пользуясь симметрографом Briickl—jRasch, на модели опцеляют срединно-сагиттальную плоскость и трансверсаль- ные отклонения, после чего верхнюю часть симметрографа,
<div style="text-align: center;">$IMAGE4$</div>
<div style="text-align: center;">$IMAGE5$</div>
<div style="text-align: center;">$IMAGE6$</div>
штифт и измерительную шкалу поворачивают. Полученные цифры отмечают на карте и высчитывают разницу между номинальными и максимальными величинами. Для изучения сагиттальных и трансверсальных отклоне- ний в симметрографе Korkhaus—Philips (рис. 7, Б) внача- ле на модели вычерчивают линию срединно-сагиттальной плоскости, затем^поворотом вращательного круга аппарата с моделью на 90° отмечают на ней трансверсальные линии. Другие измерительные приборы. Боковые зу- бы (два моляра и два премоляра) справа и слева образуют между собой угол конвергенции. Для установления этого уг- ла на моделях применяют ортодонтический с и м- метрограф, а для измерений на пациентах или на чере- пах Parma (1961) предложил свой аппарат. Он состоит из металлического круга с делениями на шкале и двух палочек, которые, перекрещиваясь, входят в круг и там свободно вращаются. По высказыванию автора, величина углов кон- вергенции на верхней и нижней челюсти в большинстве слу- чаев бывает одинаковой (в среднем 40/40, иногда 40/45). Flohr (1965) указывает, что анализ моделей, фотографий, рентгенограмм и телерентгенограмм целесообразно прово- дить, пользуясь специальным столом (76 см высоты, 50 см ширины и 115 см длины), в котором объединены основные диагностические приборы (рис. 7, В). На левой стороне стола имеется осветительный экран для оценки внутрирото- вых рентгеновских снимков и телерентгенограмм. На правой стороне стола проводят изучение моделей и черчение (цир- кули и другие чертежные принадлежности находятся в ящи- ках стола). На этой же стороне стола имеется симметро- скоп, ортометр и измерительный прибор Flohr, применяемый для анализа телерентгенограмм. Следует отметить, что не все перечисленные выше изме- рительные приборы применяют для изучения моделей челю- стей. Более сложные, такие, как симметроскопы, симметро- графы, диагностический стол, возможно использовать для научных целей лишь в тех институтах, которые располага- ют этими аппаратами. В повседневной практике обычно довольствуются циркулями, показанными на рис. 3, А, Б.
<div style="text-align: center;">$IMAGE7$</div>
<div style="text-align: center;">$IMAGE8$</div>
ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!
