Чтобы правильно понять природу того или иного заболевания, необходимо иметь представление об анатомии и физиологии пораженного органа. В течение долгих лет строение человеческого тела и его органов возможно было постичь лишь путем посмертных исследований. Однако современные технологии, например ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), дают возможность прижизненного исследования тела человека. Анатомия изучает строение человека, в то время как физиология — функции отдельных органов и всего организма в целом. Под органом зрения понимают все структуры, участвующие в зрительном акте [Lat. visium: видимый], — от глаза до мозга . Зрительный акт заключается в восприятии света, но прежде всего необходимо понять саму природу света.
Свет. Для восприятия окружающего мира необходима осо-бая среда, которая называется "свет". Мы видим звезды только потому, что они излучают свет, который в конечном итоге попадает в глаз. Яблоко на столе воспринимается органом зрения потому, что рассеивает и частично отражает свет другим образом, чем стол. Но что такое свет? Несмотря на то что свет представляет собой нечто естественное и весьма распространенное, его природу объяснить не так просто. С физической точки зрения свет — это электромагнитные волны. Эти волны содержат энергию. Чем выше частота волны или чем короче ее длина, тем выше переносимая этой волной энергия. Диапазон частот в пределах электромагнитной области бесконечно широк.
Гамма-лучи Рентгеновские лучи
Ультрафиолетовые лучи /
Видимый свет 1 мм Инфракрасное излучение
Микроволны Короткие радиоволны Телевидение и FM-радио AM-радиоволны
Длинные радиоволны
Из широкого спектра волн только небольшая часть воспринимается глазом и распознается мозгом как свет. В пределах столь ограниченного набора волн человеческий глаз способен различать самые разнообразные волновые частоты. Эти различия и создают восприятие разных цветов и оттенков.
Свет свободно проходит через некоторые физические тела, например такие, как стекло и вода, которые прозрачны. В отличие от них, объект черного цвета является таковым потому, что либо целиком, либо частично поглощает свет. Это также объясняет, почему объекты черного цвета, поглощая свет, сильно нагреваются — поглощенная энергия преобразуется в высокую температуру. Большинство из окружающих нас предметов не поглощает лучи всех длин волн подобно объектам черного цвета. Например, красное яблоко поглощает лучи тех длин волн, которые больше, чем длина волны красного цвета: лучи именно этой длины волны отражаются и рассеиваются, а не поглощаются, что и создает восприятие красного цвета. Если отражающая свет поверхность гладкая или полированная, она действует как зеркало.
В пустом пространстве световые волны распространяются со "скоростью света". Эта скорость уменьшается в среде, имеющей некоторую плотность. Когда свет входит в более плотную среду, например стекло, он преломляется. В этом состоит основной оптический эффект линз.
Что такое зрительный акт? Система органа зрения устроена настолько совершенно и функционирует так естественно, что трудно представить себе, какие сложные процессы лежат в основе зрительного акта. Рассмотрим эти процессы на конкретном примере, Представьте себе, что вы находитесь в компании друзей и рассматриваете старый альбом с фотографиями. И вот на одной из них вы узнаете своего школьного друга, с которым не виделись много лет. Если задуматься, как вы могли узнать его?
Прежде всего, свет должен попасть на фотографию, рассеиваясь и отражаясь от нее в различных направлениях. Лишь небольшая часть этого света попадает в глаз. Оптическая система глаза создает зрительный образ на сетчатке. Однако для того чтобы он был четким и образ вашего одноклассника был ясно различим, необходимо, чтобы изображение фокусировалось на той зоне сетчатки, которая отвечает за наиболее высокую остроту' зрения, т. е. в маку-лярной области. Это возможно не только благодаря нормальной работе оптической системы глаза, но также благодаря сочетанному движению самих глазных яблок.
В молодом возрасте ясное и четкое изображение на сетчатке формируется благодаря аккомодационной функции хрусталика, который, изменяя свою кривизну (становясь то более выпуклым, то более плоским), позволяет фокусировать изображение в макуляр-ной области. Далее зрительный образ должен быть преобразован в нервные импульсы, которые передаются в кору головного мозга, где и происходит анализ полученной зрительной информации. Объект, рассматриваемый при солнечном освещении или в свете электрической лампочки, различен как по яркости формируемого зрительного образа, так и по цветовой гамме. Однако в сетчатке эти различия нивелируются, и в головном мозге создается одинаковый зрительный образ. Информация передается в первичные, а затем во вторичные зрительные центры коры головного мозга. Здесь происходит анализ и синтез поступающей информации, точнее, всех ее составляющих, а именно: расстояния, направления движения, яркости и интенсивности света, различий в цветах и т.д.
Каким образом вы узнали вашего одноклассника при рассматривании фотоальбома? Дело в том, что ваш мозг сравнивает все образы лиц на фотографиях с теми, что уже имеются в его памяти. Таким образом, в процессе зрительного акта должна участвовать еще и зрительная память.
Этот пример демонстрирует, насколько комплексно и четко работает зрительная система. Понять это можно лишь тогда, когда что-то в этой системе нарушается.
Прежде чем рассматривать физиологические аспекты работы зрительной системы, необходимо остановиться на некоторых анатомических моментах.
Глазное яблоко. Когда мы говорим "глаз," большинство представляет себе ту его часть, которая видна, т. е. веки и часть глазного яблока (рис. 1.6). Но чаще под "глазом" подразумевается само глазное яблоко или "bulbus (bulbus oculi)" [Lat. bulbus: лукови-ца/Lat: oculus: глаз].
Большая часть глазного яблока закрыта веками.
Глазное яблоко располагается в глазнице. Если посмотреть на поперечный срез глаза, то видно, что он имеет сферическую форму (рис. 1.7).
Такая форма глаза позволяет лучше фокусироваться световым лучам на сетчатке, а также способствует более свободному движению глазного яблока, обеспечивая наилучшую фокусировку.
Для того чтобы изображение фокусировалось на сетчатке, необходимы преломляющие структуры, которые должны быть прозрачными, т. е. не содержать кровеносных сосудов. Первая преломляющая структура — роговая оболочка. В лимбе роговая оболочка переходит в склеру [Gr. skleros: жесткий, твердый]. Роговая оболочка и склера являются относительно плотными тканями и формируют своего рода опорную капсулу глаза.
Позади роговой оболочки находится передняя камера, заполненная водянистой влагой.
Следующая анатомическая структура — радужка [Gr. iris: радуга], она выполняет роль диафрагмы глаза.
Мышцы радужки, сокращаясь и расслабляясь, регулируют размер зрачка [Lat. pupa: марионетка, кукла]. Это название появилось потому, что если смотреть прямо б глаза другому человеку, то видишь свое отражение уменьшенным.
Позади радужки находится хрусталик [Lat. lens: линза/Gr. phakos: линза], который, подобно роговице, преломляет световые лучи. Хрусталик крепится к ресничному телу миниатюрными цинновыми связками. Ресничное тело содержит циркулярную мышцу. При сокращении последней цинновы связки расслабляются и хрусталик приобретает выпуклую форму. Это увеличивает преломление световых лучей и называется аккомодацией [Lat. accommodatio: регулирование].
Аккомодация — способность глаза видеть на разном расстоянии. Она постепенно уменьшается с возрастом, и обычно между 40—45 годами большинство людей ощущают потребность в очках. Возрастная потеря аккомодации называется пресбиопией [Gr. preshys: старый / Gr. opsein: видеть].
Позади радужки и хрусталика находятся небольшая задняя камера глаза и значительно большее в размерах стекловидное тело.
Стекловидное тело состоит из вязкой, прозрачной, студенистой массы и поддерживающих волокон. С возрастом в стекловидном теле могут развиться небольшие помутнения, отбрасывающие тень на сетчатку. Они воспринимаются как летающие мушки. В процессе старения (особенно в близоруких глазах) стекловидное тело иногда уменьшается в размерах и отходит от сетчатки. Этот процесс протекает в норме, не неся никаких осложнений. Однако если между стекловидным телом и сетчаткой имеются спайки, то в процессе сокращения стекловидного тела в сетчатке могут образовываться разрывы, приводящие к ее отслойке. Самая внутренняя оболочка глаза — сетчатка [Lat. retc: сеть], высокочувствительная структура, состоящая из нескольких различных слоев.
Позади сетчатки находится пигментный эпителий, который, как это следует из названия, содержит много пигмента, меланина. Меланин поглощает свет. При недостатке меланина (состояние, называемое альбинизмом) становятся хорошо различимыми сосуды хориоидеи.
Помимо поглощения света пигментный эпителий выполняет ряд других функций, относящихся к питанию сетчатки. Позади пигментого эпителия лежит сосудистая оболочка, или хориоидея, состоящая, прежде всего, из кровеносных сосудов [Gr. chorioidea: подобный хориону / Gr. chorion: плацента]. Радужная оболочка, ресничное тело и сосудистая оболочка вместе формируют увеальный тракт [Lat. uvea: виноград]. В разрезе хориоидея действительно напоминает кожицу темно-красного винограда. Интенсивное кровообращение в сосудистой оболочке обеспечивает питание сетчатки, а также поддерживает в ней постоянную температуру.
Преобразование света в зрительный образ. Нейрорецепто-ры сетчатки содержат фоточувствительное вещество ретиналб. Когда ретиналь поглощает фотон (единицу света), его форма изменяется (рис. Д 1.24).
Когда сигнал поступает к окружающим молекулам, происходят реакции, которые заканчиваются закрытием внутриклеточных ионных каналов [Gr. ion: движение]. Это, в свою очередь, изменяет потенциал мембраны клетки и преобразовывает поступающую информацию в нервный импульс (рис. Д 1.25). Процесс превращения света в нервный импульс называется фототрансдукцией.
В сетчатке содержатся два вида фоторецепторов; палочки и колбочки. Палочки очень чувствительны к интенсивности света и функционируют в широком диапазоне света, т. е. от яркого до почти полной темноты; они, таким образом, позволяют видеть даже в тусклом свете. Колбочки, которые функционируют при более интенсивном уровне света, обеспечивают более четкое видение. Родопсин, содержащий ретиналь, обнаруживается в фоторецепторах сетчатки
талей предмета и интерпретацию цветов. Оба вида фоторецепторов используют одно и то же светочувствительное вещество — ретиналь. Ретиналь входит в состав более крупного белка, называемого оп-сином. Ретиналь и опсин вместе формируют родопсин [Gr. rhodon: розовый, красно-розовый].
Существуют различные типы опсина, отличающиеся последовательностью аминокислот. Поскольку родопсин — это комбинация опсина и ретиналя, различные формы опсина создают разнообразные формы родопсина, каждая из которых чувствительна к своему спектру длины световой волны. Это позволяет колбочкам, содержащим различные пигменты, идентифицировать различные цвета.
Поскольку состав опсина различен у разных людей, не все одинаково четко различают цвета. Иногда один или два типа родопсина вообще не могут образовываться, и это приводит к врожденному нарушению цветовосприятия.
От восприятия до распознавания. Для распознавания предмета первостепенное значение имеет не столько яркость или цвет образа, сколько его контрастность. Это обеспечивается сетчаткой. Например, свет, поступающий в глаз при рассматривании зеленых листьев в яркий солнечный полдень или при закате солнца, имеет совершенно различные физические характеристики. Тем не менее Мозг воспринимает цвет листьев как зеленый, и этот феномен известен как "цветовое постоянство". То же относится и к яркости
объекта: в действительности она может изменяться под влиянием тысяч факторов, однако в головном мозге возникает постоянный зрительный образ. Это позволяет защитить мозг от перегрузки информацией, в то же время сохраняя точность ее восприятия.
Вот еще один пример. Представьте, что вы находитесь в слабо освещенном помещении, где вот-вот начнется презентация слайдов. Слайды будут проектироваться на экран. Экран воспринимается вами не особенно ярким, но вы различаете его белую поверхность. Начинается презентация, и вы видите на экране текст, написанный черным на белом фоне; освещенность помещения при этом не изменилась, за исключением того, что отдельные части экрана получают дополнительное освещение от проектора. Итак, вы видите черный текст там, где только что был белый цвет поверхности экрана, и он до сих пор остается таковым. Таким образом, от одного и того же места экрана в головной мозг приходит информация, создающая различные зрительные образы.
Это иллюстрирует, во-первых, способность сетчатки не просто поглощать информацию без разбора, а осуществляту> высокочувствительный процесс ее преобразования. Во-вторых, этот пример подчеркивает способность мозга не просто формировать пол-ную картину окружающего мира, но и сравнивать ее с тем, что хранится в его "архиве" и называется памятью.
Защита глаза. Глаз — очень деликатный орган, который может быть легко поврежден и потому должен быть надежно защищен. В то же время он должен иметь достаточную подвижность. Это достигается тем, что глазное яблоко размещено в орбите, представляющей собой костную структуру. Внутренняя поверхность орбиты граничит с орбитальной клетчаткой, выполняющей роль амортизатора для глазного яблока. Веки, также выполняющие защитную функцию, автоматически смыкаются всякий раз, когда глазу угрожает опасность, а также во время сна. Мигательные движения век происходят каждые десять секунд, т.е. около 6000 раз в день. Это обеспечивает оптимальное распределение слезной пленки на поверхности глаза и удаление любых мельчайших соринок.
Слизистая оболочка, или конъюнктива [Lat. konjugere: перевязывать], покрывает как внутреннюю поверхность век, так и часть поверхности глазного яблока. Конъюнктива не плотно прилежит к глазному яблоку, поэтому не ограничивает его подвижность . Вместе со слезой конъюнктива защищает глаз от инородных тел и инфекции. Воспаление конъюнктивы, или конъюнктивит, проявляется покраснением глаза вследствие повышения кровенаполнения сосудов слизистой оболочки. В норме конъюнктива прозрачна и через нее хорошо видна следующая защитная оболочка глаза — склера, или белочная оболочка. Роговица и конъюнктива постоянно увлажняются слезой. Слезная пленка, имея как водянистый, так и частично масляный состав, вносит определенный вклад в преломляющую способность роговицы. Слеза продуцируется слезными железами и удаляется из глаза через слезный проток, попадая в нос и горло.
Движение глаза. Представьте, что вы следите за мухой, ползающей по столу. Что при этом происходит с вашими глазами? Оба глаза совершают движения таким образом, чтобы изображение мухи постоянно попадало на макулярную область сетчатки, или ма-кулярное пятно [Lat. macula: пятно]. Пятно — это небольшая область сетчатки, отвечающая за наиболее высокую остроту зрения (см. Д 9). При рассматривании объекта на близком расстоянии глазные яблоки поворачиваются таким образом, что объект проецируется непосредственно в зону пятна. При перемещении мухи, например при отдалении, глаза продолжают удерживать объект в ма-кулярной зоне. Для этого не достаточно просто движений глазных
яблок, необходимо также, чтобы мозг координировал эти движения (рис. Д 1.33). Другой пример. Представьте, что во время прогулки вы наблюдаете за воздушным шаром. Первоначально вы видите его нечетко, поскольку его образ формируется на периферии сетчатки (вы наблюдаете шар боковым зрением). Чтобы зафиксировать объект, ваши глаза в пределах миллисекунд совершают движения, позволяющие сосредоточить изображение воздушного шара в макулярной зоне. При этом проекции объектов окружающей среды как бы быстро передвигаются по сетчатке.
На самом деле было бы очень неудобно, если бы образ внешнего мира вращался в нашем восприятии с такой скоростью. Мозг решил эту проблему уникальным способом: путем подавления восприятия поступающего изображения в течение того короткого момента, пока глаза двигаются так быстро. Этот процесс называется прерывистым подавлением. Все занимает доли секунды, и мы не замечаем, что в этот момент вообще ничего не видим. В целом это время может варьировать в зависимости от того, где расположен объект: проецируется ли он на периферию сетчатки, или в ее центр. Интересно также то, что одного движения глаз не достаточно, необходим еще и некоторый поворот головы в сторону объекта. Мозг точно вычисляет направление и объем этого движения, разделяя, какая порция его приходится на глазные яблоки, какая — на голову. Все это происходит рефлекторно, т.е. без участия нашего сознания.
При косоглазии, или страбизме [Gr. strabos: искоса], нарушается положение глазных яблок, а также их ассоциированное движение в сторону рассматриваемого объекта, т. е. происходят ортоптические нарушения [Gr. orthos: прямо / Gr. opsein: видеть]. Структуры глаза, участвующие в патогенезе глаукомы
Чтобы лучше понять механизм развития глаукомы, необходимо более подробно остановиться на тех структурах органа зрения, которые участвуют в патогенезе этого заболевания.
Речь идет о цилиарном, или ресничном, теле, вырабатывающем водянистую влагу, передней и задней камерах глаза, а также о трабекулярной сети и Шлеммовом канале, через которые водянистая влага покидает глаз. Повреждение любой из указанных структур может привести к повышению внутриглазного давления.
Глаукома поражает ганглиозные клетки сетчатки и зрительный нерв. Поэтому эти структуры также являются предметом обсуждения в данном разделе.
Ресничное тело. Ресничное (цилиарное) тело — это циркулярная структура, расположенная в передней трети глаза.
Отходящие от отростков цилиарного тела циниовы связки (или зонулярные волокна) [Lat. zonula: маленький пояс] поддерживают хрусталик в правильном положении. Цилиарное тело покрыто двумя слоями эпителия [Gr. epi: выше / Gr. thala: маленькая бородавка].
Термин "эпителий" обычно ассоциируется с удаляющимся слоем дермы. Эпителий также выстилает поверхность других структур, например роговой оболочки и ресничного тела.
Водянистая влага вырабатывается цилиарным эпителием, под которым находятся фенистрированные, т.е. содержащие отверстия, кровеносные сосуды [Lat. fenestra: окно]. Через эти отверстия ионы и молекулы небольшого и среднего размера покидают капиллярное русло. Таким образом, непосредственно между кровеносными сосудами и цилиарным эпителием создается слой жидкости, из которой эпителий активно абсорбирует различные вещества и транспортирует их вместе с жидкостью в заднюю камеру. Так образуется водянистая влага.
Это означает, что жидкость не просто перетекает в глаз из кровеносных сосудов. Скорее наоборот: некоторые ионы и молекулы должны активно транспортироваться против градиента концентрации, используя для этого специальные насосы клеточных мембран. В результате жидкость следует за потоком ионов под действием осмотических сил.
Водянистая влага необходима для поддержания нормального внутриглазного давления и питания роговицы и хрусталика, лишенных кровеносных сосудов. Водянистая влага содержит кислород, глюкозу и другие питательные вещества. В ней обнаружено высокое содержание витамина С, который защищает роговицу и хрусталик от разрушительного действия свободных радикалов.
Образование внутриглазной жидкости до определенной степени независимо от внутриглазного давления. Даже при его повышении продукция водянистой влаги не прекращается. В чрезвычайных ситуациях, например во время приступа закрытоугольной глаукомы, ВГД может повышаться до 60 мм рт.ст. и даже выше. Однако повышение ВГД происходит лишь до того уровня, пока возможна глазная перфузия; при значениях ВГД выше 60—70 мм рт.ст. она, как правило, прекращается. Это означает, что доступ крови к глазу останавливается и, следовательно, внутриглазная жидкость перестает продуцироваться. Поскольку систолическое давление крови внутри глаза редко превышает 60 или 70 мм рт.ст., то и ВГД редко превышает этот уровень.
Передняя и задняя камеры глаза. Водянистая влага, образующаяся в задней камере ресничным телом, через зрачок попадает в переднюю камеру. Радужка обычно находится на некотором расстоянии от хрусталика. Это позволяет влаге перетекать из задней камеры в переднюю беспрепятственно. При дальнозоркости (гиперметропии) задняя камера сравнительно мелка, что приводит к более выраженному контакту между радужкой и хрусталиком. Нечто подобное развивается с возрастом по мере увеличения размеров хрусталика. Таким образом, у пожилых гиперметропов имеют место оба фактора, затрудняющих отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что увеличивает риск развития зрачкового блока.
Для того чтобы беспрепятственно пропускать лучи света внутрь глаза, водянистая влага должна быть полностью прозрачна. Однако в ряде случаев ее прозрачность утрачивается, например при воспалении, когда во влаге присутствуют лейкоциты и фибрин. В случаях глазной травмы, а также после глазных операций возможны кровотечения в переднюю камеру глаза. Это значительно снижает прозрачность водянистой влаги, влияя на остроту зрения.
Дренажная система глаза. Водянистая влага покидает переднюю камеру через трабекулярную сеть и Шлеммов канал. Трабекулярная сеть напоминает сито, однако межтрабекулярные пространства не являются совершенно пустыми. Они содержат большие молекулы, которые обеспечивают некоторое сопротивление оттоку влаги.
Важно подчеркнуть, что повреждения в трабекулярной сети являются серьезной причиной повышения ВГД при открытоуголь-ной глаукоме. В трабекулярной сети влага просачивается через Шлеммов канал. Названный по имени немецкого анатома, этот циркулярно расположенный канал находится ниже того места, где роговица переходит в склеру. Из Шлеммова канала влага попадает в крошечные коллекторы и затем назад в систему небольших вен на поверхности склеры, где становится частью кровотока.
Некоторые склеральные вены содержат водянистую влагу, которая течет параллельно венозной крови. Эти вены называются водянистыми венами.
Небольшая часть жидкости покидает глаз через увеосклеральный путь оттока.
Это означает, что водянистая влага просачивается между клетками периферии радужки и цилиарного тела, попадая в пространство между сосудистой оболочкой и склерой. Отсюда она поступает либо в кровеносные сосуды увеального тракта, либо дренируется через склеру в орбиту. Считают, что увеосклеральннй отток особенно интенсивно функционирует ночью во время сна, т.е. в те часы, когда происходит восстановление трабекулярной сети и Шлеммова канала. Увеосклеральный отток активизируется под действием простагландинов.
Простагландины на местном уровне являются эффективными, многофункциональными гормонами. При воспалении образование простагландинов возрастает, что временно увеличивает увеосклеральный отток. Это одна из причин, которой можно объяснить, почему во время острого воспаления ВГД оказывается некоторое время пониженным. Данный эффект простагландинов используется для лечения глаукомы.
На этом можно завершить краткий обзор, касающийся тех структур глаза, которые играют роль в поддержании нормального внутриглазного давления. Теперь рассмотрим те части глаза, которые повреждаются при глаукоме.
Сетчатка и диск зрительного нерва. Сетчатка преобразовывает информацию, поступающую со световыми лучами в нервный импульс. Сетчатка состоит из нескольких слоев. Наружный слой содержит светочувствительные рецепторы. Они передают информацию к следующему слою, состоящему из биполярных клеток. Отсюда информация передается к самому внутреннему слою сетчатки, в состав которого входят ганглиозные клетки.
Отростки этих нервных клеток, называемые аксонами, составляют зрительный нерв. На сетчатке виден диск зрительного нерва, который также называется соском или головкой зрительного нерва. Зрительный нерв направляется непосредственно в мозг.
Формирующие его волокна достигают хиазмы, где половина нервных волокон переходит на противоположную сторону головного мозга (перекрещивается). Отсюда нервные импульсы передаются в коленчатые тела, а далее через синапсы к другим нервным клет-кам. Затем через зрительную лучистость они направляются в затылочную зону коры головного мозга, где расположены высшие центры зрительного анализатора.
Как было отмечено ранее, сетчатка не только получает, но и преобразует информацию таким образом, чтобы она могла быть передана в высшие отделы зрительного анализатора. При глаукоме поражаются как отдельные нервные волокна, так и целые пучки нервных волокон, что получило название гнездного поражения нервных волокон. Кровоснабжение диска зрительного нерва весьма своеобразно. Поверхностный слои получает кровоснабжение из ретинальных артерий, более глубокие — из цилиарных сосудов, которые также питают хориоидею. Поскольку зрительный нерв является своего рода частью головного мозга, понятие "барьер — кровь — мозг" имеет отношение как к зрительному нерву, так и к головному мозгу. Вот почему различные вазоактивные вещества могут проникать в зрительный нерв из окружающих тканей. Это одна из причин, объясняющих, почему зрительный нерв столь уязвим. В отличие от самого зрительного нерва его ретинальные волокна не имеют миелина, особо защищающего и изолирующего слоя. Если было бы иначе, то ретинальные волокна зрительного нерва, покрытые миелином и, следовательно, непрозрачные, не смогли бы обеспечить доступ света к фоторецепторам сетчатки. Головка зрительного нерва, или диск, также лишена миелина, но не для того, чтобы иметь прозрачность, а просто в этом месте пучки нервных волокон проникают через склеру сквозь особые отверстия решетчатой пластинки. Это своего рода разреженная порция склеры, содержащая крошечные отверстия, через которые нервные волокна покидают глаз.
По мере выхода из решетчатой пластинки склеры волокна зрительного нерва покрываются миелиновой оболочкой. При де-миелинизирующей патологии повреждаются именно те волокна, которые в норме имеют миелиновою оболочку, а ретинальные аксоны остаются интактными. Пример такого заболевания — рассеян-ный склероз. Воспаление зрительного нерва, например при рассеянном склерозе, называется ретробульбарным невритом, что подразумевает воспаление нерва позади глаза.
Но вернемся к нервным волокнам внутри глаза: аксоны, составляющие ретинальный слой, направляются к диску зрительного нерва. В этой зоне слой нервных волокон оказывается несколько утолщенным.
Диск зрительного нерва содержит относительно постоянное количество нервных волокон. В связи с тем, что сосок зрительного нерва часто оказывается несколько большим, чем пространство, занимаемое нервными волокнами, то непосредственно в центре диска зрительного нерва образуется пространство, называемое экскавацией [Lat. cavum: пещера], точнее, физиологической экскавацией. Однако при глаукоме эта экскавация перестает быть физиологической и называется патологической, причем по мере прогрессирования заболевания она увеличивается в размерах.
Чем больше диск зрительного нерва, тем больше размеры физиологической экскавации. В норме если диск очень мал, то экскавации может не быть совсем. Эти индивидуальные особенности диска зрительного нерва следует учитывать при оценке глаукоматознои экскавации, поскольку ее вид имеет решающее значение в диагностике глаукомы. В здоровом глазу насчитывается до 132 миллионов фоторецепторов, приблизительно один миллион ганглиозных клеток и, соответственно, один миллион нервных волокон, которые идут от диска зрительного нерва в мозг. В норме в течение жизни ежедневно происходит гибель части ганглиозных клеток и их аксонов. Однако при глаукоме этот процесс происходит значительно быстрее. Ускоренная смерть нервных волокон ведет к расширению экскавации, которая становится патологической, или глаукоматознои.
Естественно, что изменения затрагивают и другие нервные структуры зрительного тракта, например сам зрительный нерв и коленчатые тела. Но поскольку эти структуры недоступны при обычной диагностике, то их патологические изменения здесь не рассматриваются.
Таблица 1. Некоторые средние анатомические параметры структур глаза
