Среда, 07 Дек 2022, 02:29
Uchi.ucoz.ru
Меню сайта
Форма входа

Категории раздела
Народные средства, рецепты, методы лечения. [2771]
Здоровье, медицина, болезни, лекарства и т.п [3261]
Диеты [23]
Лекарства по алфавиту [2241]
Острые инфекционные болезни [120]
Нервные и психические расстройства [68]
Педиатрия Болезни развитие детей [219]
Болезни органов пищеварения [84]
Болезни органов дыхания [50]
Болезни органов кровообращения [78]
Болезни системы крови [43]
Кожные и венерические болезни [42]
Болезни органов мочевой системы [69]
Болезни органов зрения [37]
Болезни зубов и полости рта [29]
Болезни половых органов [35]
СОВЕТЫ ПО УХОДУ ЗА КОЖЕЙ [56]
Для женщин
СОВЕТЫ НА КАЖДЫЙ ДЕНЬ [83]
Для женщин
СОВЕТЫ ПО УХОДУ ЗА ВОЛОСАМИ [42]
Для женщин
СОВЕТЫ ПО УХОД ЗА ТЕЛОМ [37]
Для женщин
Народная медицина [167]
Новости
Чего не хватает сайту?
500
Статистика
Зарегистрировано на сайте:
Всего: 51583


Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru

Каталог статей


Главная » Статьи » Медицина и Здоровье » Болезни органов кровообращения

Гипертонические кризы
Под гипертоническими кризами обычно понимают состояния с внезапным повышением АД, которые неоднородны по клиническим проявлениям и прогнозу и могут представлять угрозу жизни или здоровью больного.
Принято считать, что при гипертоническом кризе диастолическое АД превышает 120-130 мм рт.ст., однако у многих больных с хроническими формами артериальной гипертензии и более высокое АД не вызывает серьезных расстройств кровообращения и не сопровождается значительными клиническими проявлениями. Энцефалопатия, например, редко развивается у больных с длительной гипертензией, если диастолическое АД не превышает 150 мм рт.ст. В то же время у детей и подростков с острым гломерулонефритом, беременных женщин с преэклампсией или эклампсией и молодых людей, употребляющих кокаин, тяжелая энцефалопатия может развиться при уровне АД 160/100 мм рт.ст. или меньше. Следовательно, уровень АД не является единственным критерием для диагностики гипертонического криза.
Основными факторами и клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию гипертонических кризов, являются следующие.
- Внезапное повышение АД у больных с хронической гипертензией (самая частая причина).
-Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно агонистов центральных 2 -адренорецепторов, например клонидина, и -адреноблокаторов).
- Острый стресс, включая хирургический.
- Употребление продуктов, содержащих тирамин, одновременно с приемом ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) .
- Применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов .
- Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина), алкалоидов спорыньи (дигидроэрготоксин и др.), циклоспорина, глюкокортикоидов; назначение пропранолола и других неселективных -адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии.
- Преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная гипертензия.
- Тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи.
Наиболее часто гипертонические кризы возникают у больных с артериальной гипертензией в анамнезе. Как правило, это больные, которые не принимают предписанных препаратов или получают неадекватную антигипертензивную терапию.
Различают два основных типа гипертонических кризов (G. Koch-Weser, 1974; Six Report of the Joint National Committee, 1997). При гипертонических кризах I типа (hypertensive emergencies) значительное повышение АД (обычно диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.) сопровождается быстрым прогрессированием поражений органов-мишеней или несет в себе угрозу жизни и здоровью. По мнению N. Kaplan (1998), следующие клинические ситуации следует относить к такого рода осложненным гипертоническим кризам:
1. Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия с отеком соска зрительного нерва
2. Цереброваскулярные заболевания:
-Гипертоническая энцефалопатия.
-Атеротромботический инфаркт головного мозга с тяжелой гипертензией.
-Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт).
-Субарахноидальное кровоизлияние.
-Травма головы.
3. Сердечные заболевания
-Острое расслоение аневризмы аорты.
-Острая левожелудочковая недостаточность.
-Острый инфаркт миокарда или угроза его развития.
-Состояние после операции коронарного шунтирования.
4.Почечные заболевания
-Острый гломерулонефрит.
-Почечные кризы при коллагенозах.
-Тяжелая гипертензия после трансплантации почки.
5.Избыток циркулирующих катехоламинов
-Криз при феохромоцитоме.
-Взаимодействие пищи или лекарств с ингибиторами МАО.
-Использование симпатомиметических аминов (включая кокаин).
-"Рикошетная" гипертензия после внезапного прекращения приема антигипертензивных препаратов.
-Назначение пропранолола и других неселективных -адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии.
-Автономная гиперрефлексия после повреждения спинного мозга.
6.Эклампсия
7.Хирургические заболевания
-Тяжелая гипертензия у больных, нуждающихся в немедленной операции.
-Послеоперационная гипертензия.
-Послеоперационное кровотечение в области перевязки сосудов.
-Обширные ожоги тела.
-Сильное носовое кровотечение.
При осложненных гипертонических кризах требуется немедленное снижение АД, чтобы предотвратить или уменьшить повреждение органов-мишеней. Снижать АД необходимо в течение 1-2 ч (не обязательно до нормального уровня), для чего используется внутривенное введение лекарственных препаратов (табл. 1).
Терапия больных с осложненными гипертоническими кризами должна обязательно проводиться в условиях палат интенсивной терапии, где имеются возможность дозированного внутривенного введения лекарственных препаратов (инфузоматы) и аппаратура для контроля за показателями гемодинамики.
К гипертоническим кризам II типа (hypertensive urgencies) относятся случаи тяжелой гипертензии, которые не сопровождаются быстрым прогрессированием поражения органов-мишеней и не представляют непосредственной угрозы жизни больного, поэтому у больных с гипертоническим кризом II типа, как правило, рекомендуется снижать АД до безопасного уровня в течение 24-48 ч. Под
"неосложненными" гипертоническими кризами понимают все случаи тяжелой гипертензии с кровоизлияниями и экссудатом (с отеком соска зрительного нерва или без него), за исключением тех, которые относят к гипертоническим кризам I типа.
Для лечения гипертонических кризов II типа, как правило, используется пероральное введение антигипертензивных препаратов (табл. 3).
При лечении гипертонических кризов применяются эффективные лекарственные препараты с быстрым началом антигипертензивного действия при приеме внутрь. Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от реакции АД.
Парентеральное введение препаратов возможно, но не является обязательным. Госпитализация больных с гипертоническими кризами II типа не обязательна, однако они должны находиться под наблюдением лечащего врача не менее 6 ч после начала антигипертензивной терапии для своевременного выявления побочных эффектов назначенных препаратов, включая ортостатическую гипотонию.
Разделение гипертонических кризов на две категории условно. В зависимости от тяжести клинических проявлений и уровня АД некоторые из гипертензивных состояний, перечисленных в табл. 2 (например, гипертоническая энцефалопатия, мозговой инсульт,послеоперационная гипертензия, синдром отмены), в одних случаях могут рассматриваться как гипертонические кризы I типа (hypertensive emergencies), в других - как кризы II типа, а в третьих - вообще не расцениваться в качестве гипертонического криза.
У больных с гипертоническим кризом I типа целевого уровня АД необходимо достигнуть в первые часы после начала инфузионной терапии, в то время как у больных с гипертоническим кризом II типа АД можно снижать медленнее - в течение нескольких часов или дней. Быстрое и значительное снижение АД может ухудшить кровоснабжение головного мозга, сердца и почек, а в некоторых случаях вызвать развитие ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда или острой почечной недостаточности. Чтобы избежать этих осложнений, связанных с резким снижением АД, у большинства больных с гипертоническими кризами не рекомендуется снижать среднее АД более чем на 20-25% от исходного уровня, систолическое АД ниже 160 мм рт.ст., диастолическое АД ниже 100 мм рт.ст.
Наибольшие споры вызывает вопрос о том, к какой категории неотложных состояний относить случаи мозгового инсульта и субарахноидального кровоизлияния. Например, M. Freed и G. Grines (1994) инфаркт головного мозга с тяжелой гипертензией, а также тяжелую "рикошетную" гипертензию, тяжелую гипертензию перед неотложной операцией и послеоперационную гипертензию относят к категории гипертонических кризов II типа.
Как известно, АД часто повышено в первые часы после развития острого нарушения мозгового кровообращения, однако оно снижается до исходного уровня в течение 24-48 ч после начала заболевания. Предполагают, что повышение АД в первые часы и дни после развития мозгового инсульта представляет собой компенсаторную реакцию на "поломку" механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и требуется для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Поэтому антигипертензивная терапия не показана в первые часы острого инсульта, если систолическое АД меньше 200 мм рт.ст., а диастолическое АД меньше 110 мм рт.ст. У больных с артериальной гипертензией в анамнезе допускаются даже более высокие пороговые значения АД, например больше 220/120 мм рт.ст. при повторных измерениях. В США в некоторых медицинских центрах не прибегают к введению антигипертензивных препаратов в первые 12 ч после развития ишемического инсульта даже при более высоких значениях АД. Более того, существует мнение, что применение антигипертензивных препаратов вообще опасно у больных инсультом, поскольку всегда есть риск, что они вызовут критическое снижение мозгового кровотока.
Считается, что в тех случаях, когда у больного с ишемическим инсультом нет геморрагической трансформации, инфаркта миокарда, отека легких или острого расслоения грудного отдела аорты, антигипертензивную терапию следует начинать, если при повторных измерениях систолическое АД превышает 220 мм рт. ст., диастолическое АД - 120 мм рт.ст. или среднее АД - 130 мм рт.ст.
Целевые уровни АД, которых следует достигнуть в течение нескольких часов, зависят от типа нарушения мозгового кровообращения и величины исходного АД. Так, при ишемическом или геморрагическом инсульте АД снижают до 180-185/105-110 мм рт.ст. у больных с артериальной гипертензией в анамнезе и до 160- 170/95 100 мм рт.ст. у больных, у которых до этого АД было нормальным. Препаратами выбора считаются каптоприл, лабетолол, нимодипин и нифедипин, которые принимают внутрь не разжевывая. Допускаются также подкожное введение клонидина и внутривенное введение лабетолола, нитропруссида натрия, нитроглицерина, урапидила и эналаприлата. Через 48-72 ч необходимо обсудить вопрос о целесообразности дальнейшего снижения АД.
При субарахноидальном кровоизлиянии АД снижают до исходного уровня, причем наиболее обоснованным представляется внутривенное введение антагониста кальция нимодипина. Есть данные о том, что у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нимодипин (нимотоп) предотвращает дальнейшее усиление ишемии головного мозга, связанное с рефлекторным спазмом внутримозговых артерий. После снижения АД до желаемого уровня переходят на прием нимодипина внутрь (H. Adams, Jr. и соавт., 1994; W. Smucker и соавт., 1995; E. Hund и W. Hacke, 1998). У больных с гипертонической энцефалопатией и острым нарушением мозгового кровообращения нарушается ауторегуляция мозгового кровотока. Кроме того, у больных с длительной гипертензией повышается низкий предел ауторегуляции мозгового кровотока (с 75 до 95-115 мм рт.ст. среднего АД). Поэтому у больных с гипертонической энцефалопатией или острым нарушением мозгового кровообращения, развившимися на фоне длительной и тяжелой (или плохо леченной) артериальной гипертензии, особенно высока вероятность развития ишемии головного мозга при резком снижении АД во время лечения гипертонического криза.
При гипертонической энцефалопатии безопасным считается снижение систолического АД приблизительно до 160-170 мм рт.ст., диастолического АД до 100-110 мм рт.ст. в течение первых 24 ч (M. Houston, 1989; J. Garcia, Jr. и D.Vidt, 1987).
У больных с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) цель антигипертензивной терапии заключается в снижении диастолического АД примерно до 100 мм рт.ст. или до появления симптомов ишемии миокарда либо головного мозга (D. Calhoun и S. Oparil, 1990).
При остром расслоении аневризмы аорты требуется быстрое снижение систолического АД до 100-120 мм рт.ст. или до появления симптомов и признаков ишемии головного мозга, миокарда или почек (M. Alpert и J. Bauer, 1985; J. Garcia, Jr. и D. Vidt, 1987; M. Houston, 1989; R. Gifford, 1991; D. Calhoun и S. Oparil, 1990).
После трансплантации почки диастолическое АД не должно превышать 110-120 мм рт.ст., так как более высокое АД может повреждать мелкие артерии в пересаженной почке. В качестве иммуносупрессанта после трансплантации почки обычно используется циклоспорин, который в 25-30% случаев вызывает развитие артериальной гипертензии. В патогенезе вызванной циклоспорином гипертензии важную роль играет констрикция почечных артерий, которая ведет к снижению эффективного почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. Антагонисты кальция считают препаратами выбора для лечения циклоспоринсвязанной гипертензии, учитывая, что они предупреждают вазоконстрикторные эффекты циклоспорина (в отличие от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - АПФ, которые в этих случаях неэффективны). Поэтому именно антагонисты кальция рекомендуется использовать для лечения гипертонического криза после трансплантации почки (P. Ruggenetti и соавт., 1993; M. van der Schaaf и соавт., 1995; S. Textor и соавт., 1997; N. Kaplan, 1998).
У больных с послеоперационной гипертензией и кровотечением АД снижают до нормального уровня (M. Alpert и J. Bauer, 1985; M. Houston, 1989; R. Gifford, 1991).
У беременных женщин с преэклампсией диастолическое АД необходимо поддерживать на уровне 110 мм рт.ст. Если это невозможно, показано срочное родоразрешение. Оптимальной считается ситуация, когда перед родами АД удается контролировать в течение 12- 24 ч, однако это не всегда возможно. Для лечения и профилактики судорог можно использовать магния сульфат (M. Alpert и J. Bauer, 1985; M. Houston, 1989). Эклампсия - единственная патология, при которой оправдано использование магния сульфата в качестве антигипертензивного и одновременно противосудорожного препарата.
Особую осторожность рекомендуется соблюдать при лечении гипертонического криза у больных ИБС с помощью нифедипина и других короткодействующих антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, учитывая возможное проишемическое действие этих препаратов. Сублингвальное применение нифедипина и никардипина не рекомендуется также у больных с ишемическим инсультом, поскольку он может вызвать резкое снижение АД. Кроме того, следует иметь в виду, что дилатация мозговых артерий, вызываемая нифедипином и другими короткодействующими антагонистами кальция, может усилить отек головного мозга у больных с гипертонической энцефалопатией или инсультом, которые утрачивают способность ауторегулировать мозговой кровоток на верхнем пределе среднего АД.
Между прочим, еще в 1985 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (US Food and Drug Administration) отказалось утвердить сублингвальное применение нифедипина для лечения гипертонических кризов, указывая, что такую практику нельзя считать ни безопасной, ни эффективной. Кстати, следует развеять распространенный миф о пользе так называемого сублингвального применения нифедипина при лечении гипертонических кризов или тяжелой гипертензии. Дело в том, что еще в 80-е годы прошлого века было показано, что нифедипин плохо всасывается через слизистую оболочку полости рта (R. McAllister, Jr. и соавт., 1986; J. van Harten и соавт., 1987), поэтому прием капсулы (или таблетки, или капель) нифедипина под язык сам по себе не ускоряет наступления его антигипертензивного действия. Для более быстрого снижения АД капсулу (или таблетку) нифедипина нужно не класть под язык, а разжевать и проглотить, так как всасывание нифедипина в основном происходит в кишечнике (D. Schumann, 1991; E. Dicker и соавт., 1992; S. Oliver, 1992; E. Grossman и соавт., 1998). Если капсула (или таблетка) нифедипина остается неповрежденной, то нет существенных различий в фармакодинамике нифедипина при приеме внутрь и под язык. Отсюда следует, что возможны два способа перорального применения нифедипина - проглатывание цельной капсулы (или таблетки) и проглатывание после предварительного разжевывания.
При выборе терапии у больного с гипертоническим кризом следует оценивать как риск, связанный с высоким АД, так и вероятность развития осложнений при лечении криза.
От гипертонических кризов следует отличать псевдокризы (pseudoemergencies), т.е. ситуации, при которых повышенное АД не представляет непосредственной угрозы жизни или здоровью больного и потому не требуется быстрое его снижение с помощью антигипертензивных средств. К таким псевдокризам, с одной стороны, относят бессимптомные и малосимптомные случаи нелеченой (или плохо леченной) тяжелой гипертензии, а с другой - ряд заболеваний или синдромов, клинические симптомы которых напоминают те, что обнаруживаются у больных с гипертоническим кризом.
В первом случае очень высокие уровни АД часто связаны с отменой ранее проводившейся терапии. Таким больным следует назначить обычные антигипертензивные препараты внутрь, возможно, использование комбинации из двух или трех препаратов. Если проводившаяся ранее терапия была эффективной и хорошо переносилась, ее просто возобновляют. Если проводившаяся ранее терапия была неэффективной или плохо переносилась, назначают антигипертензивные препараты других классов. Больные с нелеченой (или плохо леченной) тяжелой гипертензией не нуждаются в госпитализации, однако они должны находиться под наблюдением врача в течение нескольких часов после начала (или возобновления) пероральной антигипертензивной терапии. Затем больных отпускают домой с рекомендацией повторно посетить лечащего врача через 24-48 ч для того, чтобы он оценил эффективность назначенной терапии.
Заболевания или синдромы, которые имитируют гипертонический криз, обычно протекают с умеренным повышением АД (диастолическое АД не выше 100-110 мм рт.ст.), которое не требует назначения антигипертензивных препаратов
Состояния, которые могут имитировать гипертонический криз
Острая левожелудочковая недостаточность
Коллагенозы, особенно системная красная волчанка, с васкулитом
Острое нарушение мозгового кровообращения
Субарахноидальное кровоизлияние
Опухоль мозга
Травма головы
Эпилепсия (состояние после припадка)
Энцефалит
Употребление лекарств: симпатомиметических аминов (кокаина), фенилклидина и др.
Острая интермиттирующая порфирия
Гиперкальциемия
Острое возбуждение при синдроме гипервентиляции

Итак, природа гипертонических кризов такова, что антигипертензивную терапию приходится начинать до того, как закончено обследование больного. Подходы врача к лечению больного с высоким АД различны и определяются тем, имеет ли он дело с гипертоническим кризом или просто с нелеченой (либо плохо леченной) тяжелой гипертензией. При некоторых формах гипертонических кризов требуется немедленное снижение АД, для чего, как правило, используется внутривенное введение антигипертензивных препаратов. В других случаях необходимо более постепенное снижение АД, которого обычно можно достигнуть с помощью приема препаратов внутрь или под язык. Выбор лекарственных препаратов в каждом конкретном случае зависит от типа гипертонического криза, его формы, состояния жизненно важных органов и особенностей фармакодинамики препаратов, их возможных побочных эффектов при внутривенном введении и пероральном приеме.

ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!

html-cсылка на публикацию
Категория: Болезни органов кровообращения | Добавил: Lerka (25 Ноя 2012)
Просмотров: 738 | Рейтинг: 1.0/ 12 Оштрафовать | Жаловаться на материал
Похожие материалы
Всего комментариев: 0

Для блога (HTML)


Для форума (BB-Code)


Прямая ссылка

Профиль
Среда
07 Дек 2022
02:29


Вы из группы: Гости
Вы уже дней на сайте
У вас: непрочитанных сообщений
Добавить статью
Прочитать сообщения
Регистрация
Вход
Улучшенный поиск
Поиск по сайту Поиск по всему интернету
Наши партнеры
Интересное
Популярное статьи
Портфолио ученика начальной школы
УХОД ЗА ВОЛОСАМИ ОЧЕНЬ ПРОСТ — ХОЧУ Я ЭТИМ ПОДЕЛИТ...
Диктанты 2 класс
Детство Л.Н. Толстого
Библиографический обзор литературы о музыке
Авторская программа элективного курса "Практи...
Контрольная работа по теме «Углеводороды»
Поиск
Главная страница
Используются технологии uCoz