Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда
В течение последних 15-20 лет «Рекомендации» по диагностике и
лечению больных ИМпST ЭКГ не переиздавались. Вместе с тем, за эти годы
многое изменилось как в диагностике и критериях ИМ, так и в его лечении.
Достаточно указать, что в период появления предыдущих рекомендаций
отсутствовали сами термины “ИМпST” и ”ОКС”. Концепция восстановления
коронарного кровотока как основы лечения ИМ принципиально изменила
подходы к организации лечебных мероприятий. Время убедительно
подтвердило оправданность и необходимость основывать рекомендации для
практического здравоохранения на результатах, полученных методами
доказательной медицины.
Рекомендации по диагностике и лечению больных ИМпST соответствуют
общим позициям, изложенным в аналогичных документах, принятых
международным кардиологическим сообществом, и отражают оптимальный по
современным представлениям алгоритм лечения таких больных. Они
рассчитаны на то, что лечение проходит в соответствующих условиях при
правильно организованной и эффективной медицинской помощи на
догоспитальном этапе и продолжается в специализированном стационаре. При
этом лечение на догоспитальном и госпитальном этапах представляет собой
единый, согласованный процесс, основывающийся на общих подходах к
вопросам диагностики, лечения, и, что особенно важно, медицинской тактики.
В реальной жизни эти условия не всегда могут быть соблюдены полностью.
Тем не менее, следует использовать все возможности для того, чтобы они
максимально соответствовали «Рекомендациям», т.к. только тогда можно
рассчитывать на оптимальный результат.
2. Терминология
Термин “ОКС” используют для обозначения обострения ИБС. Этим
термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ, включая неQ-ИМ,
мелкоочаговый, микро-ИМ и т.д., и нестабильную стенокардию. Эксперты ВНОК
приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2001 г.):
“ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или
симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию.
Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ,
10
диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по
поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию”.
Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что
вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ,
должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же
было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства
определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии
на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и,
соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема ST эта терапия
неэффективна. Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или
отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с
практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с
больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение
следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС):
“ОКСпST” и “ОКСбпST”.
Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии
миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных
КА. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST,
изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА
пристеночным тромбом.
ОКСпST и ОКСбпST
ОКСпST диагностируется у больных с ангинозным приступом или
другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким
подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или
предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий
подъем сегмента ST (сохраняющийся не <20 мин) отражает наличие острой
полной тромботической окклюзии КА.
Целью лечения в данной ситуации является быстрое, максимально
полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также перфузии миокарда
в соответствующей области. Для этого используются тромболитические агенты
или ТБА при отсутствии противопоказаний и наличии технических
возможностей.
Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКСпST,
позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней
биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно зубцы Q.
11
Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ.
Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы
(кардиомиоцитов) в результате ишемии. ИМ диагностируется тогда, когда при
наличии клинических признаков ишемии миокарда в крови повышаются уровни
биомаркеров некроза. Предпочтительно определение сердечных тропонинов I и
T из-за их высокой специфичности и чувствительности.
ОКСбпST. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ,
свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента
ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия,
сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает
и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий
(пристеночный) тромбоз КА. В дальнейшем у части больных, у которых
заболевание начинается как ОКСбпST, появляются признаки некроза миокарда,
обусловленные __________эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного
тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец Q на ЭКГ
появляется редко, и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема
сегмента ST”.
Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и
симптомов, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и определением
маркеров некроза миокарда: сердечных тропонинов и/или МВ фракции КФК. В
лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не
используются. Лечебная тактика зависит от степени риска, обусловленной
тяжестью состояния и прогнозом больного.
О соотношении диагностических терминов "ОКС" и "ИМ"
Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще
недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов
некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей
подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных
изменений ЭКГ – при смещениях сегмента ST вверх от изоэлектрической линии
показано экстренное вмешательство, направленное на восстановление
кровотока по закупоренному (окклюзированному) сосуду – введение
тромболитических средств или экстренная ТБА (реже – операция КШ).
Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки
заболевания, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная стенокардия” (ОКС, не
закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для
12
использования при формулировании окончательного диагноза. Причем ИМ в
зависимости от ЭКГ картины, пиковой активности ферментов, или/и данных
методов, регистрирующих движения стенки сердца, может быть
крупноочаговым, мелкоочаговым, Q-ИМ, неQ-ИМ и т.д.
Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного, у которого
на начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают
как ИМпST.
Соотношение между ЭКГ и патоморфологией ОКС.
ОКСпST и ОКСбпST ЭКГ могут закончиться без развития очагов некроза
миокарда, с развитием очагов некроза, но без формирования в последующем
патологических зубцов Q на ЭКГ и с формированием зубцов Q. При ИМ с
глубокими зубцами Q, особенно при формировании зубцов QS, некроз обычно
носит трансмуральный характер, захватывая на определенном участке всю
толщу стенки ЛЖ. При ИМ без образования патологического зубца Q чаще
находят поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз
при Q-ИМ имеет больший размер, чем при неQ-ИМ. В связи с этим неQ-ИМ
иногда трактуют как «мелкоочаговый», а Q-ИМ как «крупноочаговый». Однако
при патоморфологическом исследовании размер некроза при неQ-ИМ может
оказаться сравнимым по размерам с Q-ИМ. Четких морфологических различий
по размерам между «мелкоочаговым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено.
Согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических
сообществ в 2007 г., предлагает более детализированное разделение ИМ по
размеру: микроскопический ИМ, малый ИМ (<10% миокарда ЛЖ), ИМ средних
размеров (10-30% миокарда ЛЖ) и большой ИМ (>30% миокарда ЛЖ). В
клинических условиях такая детализация в настоящее время малореалистична.
ОКСпST ЭКГ чаще заканчивается появлением зубцов Q, чем ОКСбпST,
особенно при естественном течении заболевания.
Таким образом, ОКС по своим ЭКГ характеристикам и морфологическим
исходам весьма разнообразен. Изменения ЭКГ на начальном этапе не
предопределяют окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на
принципиально важный вопрос: показана ли в данном случае ТЛТ?
3. Некоторые звенья патогенеза ОКСпST (ИМпST)
ОКСпST ЭКГ – как правило, следствие окклюзирующего тромбоза КА.
Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой
13
(нестабильной) АБ с большим липидным ядром, богатой воспалительными
элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование
оклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. В
большинстве случаев окклюзия развивается в месте гемодинамически
незначимого стеноза КА.
В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч.
имеющих надрывы. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий
КА при лечении этих больных локальные воздействия в области АБ,
обусловившей развитие клинической картины ОКС, должны комбинироваться с
общими лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности
тромбоза.
Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло
сердца. Эмболизация __________микрососудов миокарда сама по себе может приводить к
образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эмболы препятствуют
восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после устранения
окклюзии крупной КА.
Патоморфологически ИМ делят на три периода: ОИМ, заживающий
(рубцующийся) ИМ и зарубцевавшийся ИМ. Острый период характеризуется
наличием полиморфноядерных лейкоцитов. В первые 6 часов заболевания
этих клеток может быть мало, или они полностью отсутствуют. Наличие
мононуклеарных клеток и фибробластов характерно для периода рубцевания.
И, наконец, заживший ИМ – это рубцовая ткань без клеточной инфильтрации. В
среднем заживление (рубцевание) ИМ наступает через 5-6 недель.
Следствием ИМ является процесс ремоделирования сердца.
Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера,
формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает
повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция
изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию СН.
Наиболее выраженная форма ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана
с образованием аневризмы стенки ЛЖ.
В последнее время предложено различать и другие типы ИМ,
отличающиеся механизмами развития (Приложение 1).
14
4. Клиническая картина
Другие материалы по теме
Факторы риска ИБС Инфаркт миокарда. Возможности современной эхокардиографии Боли в области сердца Аритмии и блокады сердца ФИБРОЭЛАСТОЗ ЭНДОКАРДА (ФЭ).
ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (ПМК).
Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков
ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!
