один из главных признаков заболеваний органов дыхания. Он вызывается попаданием в дыхательные пути слизи, мокроты, пыли и других веществ, которые раздражают слизистую оболочку и рефлекторно возбуждают кашлевой центр, расположенный в шловном мозгу рядом с дыхательным центром. Кашлю предшествует глубокий вдох, а вслед за ним и толчкообразный выдох, обусловленный сокращением брюшных и бронхиальных мышц. После глубокого вдоха голосовая щель замыкается, это влечет повышение внутригрудного давления, открытие щели и выталкивание вместе с воздухом мокроты через рот, так как носовая полость в это время закрывается мягким небом. Кашель может быть и сухим, если он вызван набуханием слизистой оболочки дыхательных путей. Сухой кашель наблюдается при плевритах, бронхитах, в начале воспалительного процесса в легких. Продолжительность и характер кашля зависят от вызвавшего их заболевания. Интенсивный кашель вызывает боли в груди, диафрагме, бессонницу. Грубый «лающий» характер кашля встречается при коклюше, сиплый кашель — при воспалении голосовых связок (ларингит), звучный — при гнойных процессах ib легких с образованием полостей.
Одышка (dyspnцe). В норме количество дыханий колеблется в пределах 16—20 в минуту; оно бывает равномерным, притом вдох в два раза короче выдоха. Учащение количества дыхания с ощущением недостатка воздуха называется одышкой; оно вызывается раздражением дыхательного центра головного мозга и наблюдается при нервных и физических напряжениях. В последнем случае дыхательный центр перевозбуждается повышенной затратой организмом кислорода и избыточным накоплением в крови углекислоты, т. е. нарушением нормального газообмена в крови. Одышка как важнейший признак нарушения газообмена наблюдается при заболеваниях сердца и органов дыхания. Она бывает: а) вдыхательная (инепираторная), б) выдыхательная (экспираторная) и в) смешанная. Вдыхательная одышка обычно наблюдается при наличии в дыхательных путях инородных тел, опухолей, дифтеритных пленок, увеличении щитовидной железы. При этой одышке вдох затруднен, воздух проходит через суженное место с шумом, свистом и слышен на расстоянии. Дыхательные центры напряжены, а межреберья втянуты. Выдыхательная одышка встречается при сужении и спазме мелких бронхов, расширении легких (бронхиальной астме, эмфиземе). Этот вид одышки характеризуется глубоким продолжительным и замедленным выдохом с участием вспомогательных дыхательных мышц. Смешанная форма одышки, т. е. одновременное затруднение, как вдоха, так и выдоха, наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких, вызванной туберкулезом, острой и хронической пневмонией, при эмфиземе легких и др. Удушье (asthma). Это резко выраженная, приступообразно наступающая одышка. Она наблюдается при заболеваниях легких (бронхиальная астма) и сердца (сердечная астма). Нарушение ритма дыхания. В норме дыхание ритмично, паузы между вдохами равномерны. Нарушение ритма наблюдается при ряде заболеваний головного мозга, сердца, почек. Существуют следующие атипичные формы дыхания — периодическое, или чейн-стоксово, биотовское и куссмаулевское. Периодическая форма дыхания характеризуется длительными, достигающими полминуты, паузами, после чего дыхание по-степенно углубляется и вновь становится поверхностным, а затем опять наступает длительная пауза. При биотовской форме ритмические глубокие дыхательные движения чередуются с длительными паузами. Иногда дыхание становится шумным, т. е. после продолжительного и глубокого вдоха следует короткий выдох и продолжительная пауза — этот тип дыхания называется куссмаулевским и возникает при раздражении дыхательного центра головного мозга скопившимися в крови кислотами (ацидоз) (наблюдается при сахарном диабете, уремии). Боль в боку, в груди бывает острой, тупой, колющей, ограниченной или распространенной, связанной с актом дыхания или возникающей самостоятельно. Внезапно наступившие боли чаще встречаются при самопроизвольном пневмотораксе (проникновении воздуха в плевральную полость). Боль, возникающая при ощупывании мышц, костей, по ходу нервов, свидетельствует о заболевании мышц, костей, нервов (миозиты, невралгии и т. д.). Боль при плевритах чаще бывает точечной или на ограниченном участке и усиливается при глубоком вдохе. Мокрота (sputum). Появление кашля с мокротой всегда говорит о заболевании легких. Тщательное исследование мокроты приобретает важное диагностическое значение. Мокроту следует собирать за сутки в чистую посуду, измерять ее, прикрывать крышкой и хранить в прохладном помещении. Свежая мокрота не имеет запаха, лишь при гангрене легкого она зловонная. Мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Гнойная мокрота мутна, желтого или зеленовато-желтого цвета. Ржавая мокрота характерна для крупозной пневмонии, коричневая— для гангрены легкого, черная — для пневмокониозов (угольная пыль). Определяют и слоистость мокроты при ее стоянии: двухслойная мокрота наблюдается при гангрене легкого, трехслойная—при абсцессе легкого, при этом рыхлый нижний слой состоит из продуктов распада (детрит) и лейкоцитов, средний — из серозной жидкости, а верхний — из слизи, клочьями свисающей ib средний слой. При макроскопическом исследовании (мокроту разливают в чашки Петри и ставят ее на черную бумагу) можно обнаружить пробки Дитриха (при гангрене легкого и бронхоэктазах), спирали Куршмана — извитые нити (при бронхиальной астме), пузырьки эхинококка (эхинококкоз легкого) и др. Микроскопическое исследование как свежей неокрашенной, так и окрашенной мокроты обнаруживает туберкулезные микобактерии, спирали Куршмана и кристаллы Шарко—Лейдена, эритроциты, лейкоциты и др. После специальной обработки мокроты можно обнаружить и эластические волокна, наблюдаемые при абсцессе, туберкулезе легких, из-за распада легочной ткани. Кровохарканье (haemoptoл). Различают кровохарканье и кровотечение. При кровохарканье кровь выделяется отдельными плевками или примешивается к мокроте. О кровотечении из легких говорят в тех случаях, когда выделяется значительное количество алой крови. Как кровохарканье, так и кровотечение возникают в результате разрыва сосудов легких или сосудов смежных с легкими органов, если кровь прорывается в бронхи. Кровохарканье и кровотечение наблюдаются при туберкулезе легких, новообразовании, гангрене, абсцессе легкого, травмах грудной клетки, митральном пороке сердца, инфаркте легкого и др.
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Производят при боковом освещении. Обращают внимание на окраску грудной клетки (бледность, синюшность), развитие кожных сосудов на груди, что иногда наблюдается при сдавлении крупных сосудовопухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Определяют тип грудной клетки, симметричность обеих ее половин. Различают нормальную, паралитическую, эмфизематозную, рахитическую грудную клетку. Паралитическая (астеническая) грудная клетка плоская, узкая и длинная. Наблюдается у больных с туберкулезом легких, при рубцовых процессах в плевре, вызывающих спадение и уменьшение объема легких. Эмфизематозная грудная клетка коротка, расширена во всех направлениях, бочкообразна. Наблюдается при остром и хроническом расширении легких. Рахитическая, или куриная, грудная «летка характеризуется резким выпячиванием грудины вперед, четкообразными утолщениями в местах соединения хрящевой и костной части ребер. Наблюдается при нарушении формирования скелета в детстве, при рахите. При внешнем осмотре выявляются имеющиеся отклонения со стороны .позвоночника — искривление вперед (лордоз), назад (кифоз), в бок (сколиоз) или комбинация этих отклонений (кифосколиоз). Искривление позвоночника возникает как следствие туберкулеза позвоночника, рахита и т. д. Обращают внимание и на форму пальцев — утолщение концевых фаланг пальцев напоминает барабанные палочки, поэтому этот симптом называется симптомом «барабанных палочек». В ряде случаев наблюдается изменение формы ногтей, которые напоминают часовые стекла, отсюда возникло название симптома «часовых стекол». Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» наблюдаются при нагноительных процессах в легких, а также при заболеваниях сердца. Ощупывание грудной клетки, т.е. сдавление ее руками толчкообразными движениями полусогнутыми пальцами, не имеет большого практического значения, если не считаться с поражениями ребер, грудины, межреберных мышц. Ощупывание может содействовать распознаванию воспаления легких с помощью определения голосового дрожания (fremitus pectoralis, s. vocalis). С этой целью прикладывают ладони на симметричных местах грудной клетки и при произношении слов, богатых гласными буквами (р), возникает ощущение дрожания. Оно бывает усиленным при крупозной пневмонии, так как уплотненная легочная ткань усиливает проведение звука и, наоборот, при накоплении жидкости в плевральной полости, закупорке приводящего бронха голосовое дрожание заметно ослабевает, поскольку при этом звукопроводимость значительно уменьшается. Выстукивание (перкуссия легких). Выстукиванием легкие отграничиваются от соседних безвоздушных органов. Это достигается благодаря тому, что при перкуссии безвоздушных органов и тканей возникает тупой, бедренный звук, такой же, как при выстукивании бедра. Перкуссия печени, селезенки также вызывает тупой звук, но с оттенком тимпанита, так как здесь примешиваются колебания воздуха легких и брюшной полости. При перкуссии легких возникает громкий звук, а при перкуссии соседних органов, за исключением желудка и кишок, — тупой звук. Посредственную перкуссию проводят согнутым III пальцем правой руки по II фаланге III пальца левой руки. Удары коротки, наносятся перпендикулярно подлежащему пальцу свободным движением одной только кисти. Для посредственной перкуссии вместо пальца можно пользоваться плессиметром (от греч. plesso — ударяю, metrion — мера). Плессиметр прикладывают плотно к перкутируемому участку и по нему наносят удары молоточком. Перкуторный звук может быть громким или ясным, тихим или тупым, а по высоте высоким или низким, по оттенку— тимпаническим. Ясный звук возникает при перкуссии грудной клетки, содержащей воздух, тихий звук — при перкуссии безвоздушныхорганов и тканей (сердце, печень, селезенка, мышцы). Встречается и притупленный звук, если количество воздуха в перкутируемом участке уменьшено или вовсе отсутствует, что можно наблюдать при воспалении легких, опухолях, экссудативном плеврите (из-за скопления жидкости между грудной клеткой и легкими). Различают и тимпанический звук, который напоминает звук тимпана (бубна) и наблюдается при выстукивании гладкостенных полых органов, наполненных воздухом. Этот звук можно воспроизвести при перкуссии над полостью рта, гортани, трахеи, желудка, кишок. В легких тимпанический звук наблюдается при наличии каверн, открытого пневмоторакса. Перкуссия бывает топографической и сравнительной. Топографическая перкуссия применяется для определения формы и величины перкутируемых органов, а также для отграничения их от соседних участков. Данный вид перкуссии имеет важное значение для определения границ легкого. Определение границ легкого проводится по плану: сначала определяют границы верхушек, идя снизу вверх от ясного звука к тупому. Затем определяют нижние границы, ставя палец или плессиметр параллельно искомой границе вдоль ребер. Последовательно определяют сначала границы правого, потом и левого легкого, для чего перкутируют межреберные пространства сверху вниз по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижними границами легких с обеих сторон считаются места перехода ясного легочного звука в тупой. В норме границы легкого проходят по окологрудинной и срединно-ключичной линиям по VI ребру (для левого легкого окологрудинная граница — IV ребро), по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной — на VIII ребре, по задней подмышечной — на верхнем крае IX ребра и околопозвоночной — у остистого отростка XI грудного позвонка. Нижняя граница приподнимается при повышении внутрибрюшного давления, асците, метеоризме, увеличении печени и др., опускается при эмфиземе легких, резком опущении внутренностей. Определение активной подвижности легких достигается установлением нижних границ легких во время максимального вдоха и наибольшего выдоха. С этой целью сначала определяют нижнюю границу при спокойном дыхании, затем при глубоком вдохе с задержкой дыхания. В последующем границы вновь определяют при наибольшем выдохе. В норме активная подвижность легких составляет 3—4 ом по всем линиям, кроме средней подмышечной, так как здесь имеются дополнительные плевральные (пространства. Ограничение активной подвижности легких наблюдается при полном сращении плевральных листков, экссудативном плеврите, пневмотораксе. Сравнительная перкуссия проводится для сравнения перкуторного звука симметрично расположенных участков грудной клетки при равномерных по силе ударах и при вертикальном положении больного. Сначала сравнивают перкуторный звук на верхушках, затем в межлопаточном пространстве, под лопаткой и с обеих сторон по передней поверхности грудной клетки. Изменение перкуторного звука в одной из половин симметрично перкутируемых участков свидетельствует о наличии патологического процесса. Выслушивание (аускультация легких). Для выслушивания легких пользуются: 1) деревянной трубкой — стетоскопом (stethos — грудь и scopeo — смотрю); 2) гибким стетоскопом Филатова, состоящим из твердой трубки с раструбом, который прикладывают к выслушиваемому участку, и соединенных с нею резиновых трубок с ушными оливами,вставляющимися в ушную раковину; 3) фонендоскопом, снабженным камерой для усиления звука. Правила для выслушивания. Выслушивают обнаженное тело во избежание примешивания звуков от трения одежды, при наличии волос на теле их сбривают или смачивают водой. Аускультация бывает непосредственной и посредственной. При непосредственной аускультации ухо прикладывают к соответствующей области, что весьма негигиенично. Посредственная аускультация заключается в выслушивании стетоскопом или фонендоскопом. Дыхательные шумы. При аускультации здоровых легких выслушивается мягкий дыхательный шум, напоминающий звук «ф», который возникает при произношении этой буквы и втяжении этой буквы в себя. Нормальный дыхательный шум возникает в альвеолах в результате колебаний их эластических волокон, при поступлении в них воздуха и перехода альвеол из спавшегося состояния в напряженное. Поэтому такой шум называется везикулярным от лат. vesicula — пузырек). Ослабление или исчезновение везикулярного дыхания наблюдается при поверхностном дыхании, сужении просвета бронхов, гортани, трахеи, накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. Дыхательные шумы усиливаются при лихорадочном состоянии из-за учащения дыхательных движений. Изменение выдоха. Во время выдоха ничего не слышно или слышен лишь короткий шум и то лишь вначале. Удлинение шума возникает при затрудненном оттоке воздуха из легких при сужениях бронхов и бронхиол, воспалительных процессах в легких. Жесткое дыхание, т.е. грубое дыхание как во время вдоха, так и во -время выдоха, который при этом удлинен, наблюдается при бронхитах. Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью, трахеей. Оно может быть воспроизведено произношением буквы «х» при условиях выдыхания воздуха с приподнятым кончиком языка. Бронхиальное дыхание возникает при наличии в легких уплотнений, полостей, сообщающихся с бронхами. Возникновение бронхиального дыхания объясняется тем, что при уплотнениях и полостях в легких везикулярное дыхание на этих местах исчезает, а выслушивается дыхательный шум гортани, трахеи, крупных бронхов, усиленный повышенной звукопроводимостью уплотненной легочной ткани. Амфорическое дыхание (от греч. amphora — кувшин) — разновидность бронхиального дыхания, оно называется амфорическим, так как его можно воспроизвести, если дуть в пустой кувшин, бутыль; возникает при больших полостях в легких (туберкулез, абсцесс), если они расположены недалеко от поверхности грудной клетки и соединены с бронхом или окружены уплотненной легочной тканью. Хрипы (ronchi) бывают сухими и влажными, сухие — свистящими, жужжащими. Сухие хрипы возникают при воспалительных процессах в бронхах и легких и вызываются накоплением в просвете бронхов слизи, крови, отечной жидкости, которые при прохождении воздуха звучат, как струна. Высокие дискантные хрипы возникают в мелких бронхах, а низкие— жужжащие басовые — в более крупных. Сухие хрипы выслушиваются во время вдоха, а также выдоха, они могут иметь разлитой (бронхит, спазм бронхов) или ограниченный (очаговый туберкулез, опухоль) характер. Сухие хрипы иногда бывают настолько громкими, что выслушиваются на расстоянии и ощущаются приложенной к груди ладонью. Влажные хрипы возникают в бронхах при прохождении воздуха через воспалительный выпот и слышны в обеих фазах дыхания. Их можно воспроизвести при выдувании воздуха через стеклянную палочку в стакан с водой. Влажные хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатыми Мелкопузырчатые возникают в мелких бронхах (при пневмонии, туберкулезе, инфаркте легкого), среднепузырчатые — в средних и крупнопузырчатые — в крупных бронхах и полостях Пузырчатые хрипы бывают звонкими, если бронх окружен плотной тканью, усиливающей передачу звука; незвонкие хрипы наблюдаются в случаях, когда бронх, где возникают хрипы, окружен воздушной тканью. Крепитация возникает вследствие разлипания склеившихся воспалительным экссудатом стенок альвеол при прохождении струи воздуха во время вдоха. Она наблюдается при воспалительных процессах в легких, инфаркте легкого, иногда в нижних долях у ослабленных и долго лежащих больных при первых вдохах. Крепитация отличается от мелкопузырчатых влажных хрипов тем, что последние слышны в обеих фазах дыхания, а крепитация—только при вдохе. Кроме того, влажные хрипы меняют свой характер при кашле, а крепитация отличается постоянством Шум трения плевры. При выслушивании легких скольжение плевральных листков обычно не воспринимается ухом, однако при воспалительных процессах в плевре возникает шум трения плевры, который иногда напоминает хруст снега под сапогом или трение свежей кожи под пальцами. Шум трения хорошо слышен в подмышечной впадине и в нижнебоковых частях грудной клетки. Резкий шум можно ощущать ладонями, приложенными к груди. Шум трения слышен в обеих фазах дыхания, усиливается при надавливании стетоскопом и при глубоком вдохе.
Другие материалы по теме
Строение и функции органов дыхания Рак легкого Туберкулез легкого Гангрена легкого Бронхоэктатическая болезнь Хаммена-Рича синдром Пневмосклероз
ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!
