Дата, когда стало известно о семье, находящейся в трудной жизненной ситуации «___» ___________200___г. Уполномоченная структура, выявившая трудную жизненную ситуацию__________________________________ Дата постановки на учет и внесения сведения в Банк данных муниципального района (городского округа) ____ Сведения о семье: сведения о несовершеннолетних членах семьи (детях) (заполняется на каждого ребенка): Ф.И.О. несовершеннолетнего: ____________________________________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________________________________ адрес регистрации ____________________________________________________________________________ адрес фактического проживания (пребывания): ____________________________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность: паспорт, свидетельство о рождении (нужное подчеркнуть) серия _____ номер _______ кем и когда выдан (выдано)_____________________________________________________________________________________ Ф.И.О. отца, (законного представителя, опекуна, попечителя)_________________________________________ адрес места регистрации _______________________________________________________________________ адрес фактического проживания (пребывания) _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия _____ номер _______кем и когда выдан (выдано) _______ _____________________________________________________________________________________________ место работы _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. матери (законного представителя, опекуна, попечителя) _______________________________________ дата рождения (число, месяц, год) ________________________________________________________________ адрес места регистрации _______________________________________________________________________ адрес фактического проживания (пребывания) _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия _____ номер _______ кем и когда выдан (выдано) _____________________________________________________________________________________________ место работы_________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
другие совершеннолетние члены семьи:
Степень родства
Ф.И.О.
Дата рождения
Место регистрации, место фактического проживания
Место работы
Дата постановки семьи на учет __________________________________________________________________ Дата снятия семьи с учета ______________________________________________________________________ Основания постановки семьи на учет: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 (нужное округлить) Основания снятия семьи с учета: 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 (нужное округлить) Категория семьи: 18, 19, 20,21,22,23,24, 25, 26, 27, 28, 29 (нужное округлить) Жилищные условия: 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 (нужное округлить)
ФИО и должность лица, оформившего социальный паспорт семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации ____________________________________________________________________________________________ ( подпись, дата инициалы, фамилия)
Примечание к социальному паспорту семьи, находящегося в трудной жизненной ситуации
1. Основания постановки семьи на учет: 1 - малообеспеченные семьи; 2 - семьи, имеющие на попечении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; 3 - неполные семьи; 4 - семьи, имеющие в своем составе детей с ограниченными умственными и физическими возможностями здоровья; 5 - семьи, оказавшиеся в экстремальных ситуациях (пострадавшие от стихийных бедствий или приравненных к ним событий, семьи беженцев и переселенцев; 6 - многодетные семьи; 7 - семьи, имеющие в своем составе нетрудоспособных или длительно болеющих членов, инвалидов, в том числе детей-инвалидов; 8 - семьи с неблагоприятным психологическим микроклиматом; 9 - семьи, где дети и женщины подвергаются любым формам физического, сексуального или психологического насилия; 10 - семьи, где родители или законные представители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ним. 2. Основания снятия семьи с учета: 11 - достижение последним ребенком 18-летнего возраста; 12 - неподтверждение материалов, послуживших основанием для постановки на учет; 13 - признание в установленном законодательством Российской Федерации порядке единственного родителя умершим или безвестно отсутствующим; 14 - лишение родительских прав обоих родителей или единственного родителя; 15 - заключение в места лишения свободы на длительный срок, направление на длительное стационарное лечение, направление в интернатные учреждения обоих родителей или единственного родителя; 16 - убытие семьи для проживания в другую территорию; 17 - выполнение комплексного межведомственного плана индивидуально-профилактической работы и (или) устранение причин и условий, создавших трудную жизненную ситуацию, исправление поведения несовершеннолетнего, улучшение ситуации в семье. 3. Категория семьи: 18 - полная; 19 - неполная; 20 - многодетная; 21 - малоимущая; 22 - семья с лицами, исполняющими обязанности опекуна (попечителя) несовершеннолетнего; 23 - приемная семья; 24 - семья с детьми-инвалидами; 25 - семья, в которой родители или один из родителей (законный представитель) зарегистрирован в органе занятости населения в качестве безработного; 26 - семья, в которой один из родителей (законный представитель) отбывает наказание в виде лишения свободы; 27 - семья мигрантов, беженцев или вынужденных переселенцев; 28 - семья, в которой родители или один из родителей (законный представитель) злоупотребляет спиртными напитками или наркотическими веществами; 29 – семья, в которой родители ведут аморальный образ жизни, не исполняют обязанностей по содержанию и воспитанию детей 4. Жилищные условия: 30 - квартира в удовлетворительном санитарном состоянии; 31 - квартира в неудовлетворительном санитарном состоянии; 32 - дом в удовлетворительном санитарном состоянии; 33 - дом в неудовлетворительном санитарном состоянии; 34 - коммунальная квартира; 35 - общежитие; 36 - постоянное жилье отсутствует; 37 - жилье в размене.
Приложения к социальному паспорту семьи: - акт первичного обследования условий жизни семьи; - характеристика на членов семьи (при необходимости); - комплексный межведомственный план индивидуальной профилактической работы; - сведения о выполнении уполномоченными структурами (другими ведомствами, организациями, учреждениями) мероприятий межведомственного плана индивидуальной профилактической работы; - акты контрольного обследования; - другие документы.
