Симптом изжоги и принципы его коррекции при беременности
Кирсанова Т.В., Михайлова О.И.
На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний желудочно–кишечного тракта. Термином ГЭРБ обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ (наряду с эзофагоспазмом, функциональной диспепсией, дискинезиями двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, синдромом раздраженного кишечника) входит в группу заболеваний, основным патогенетическим механизмом развития которых является нарушение моторики желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). Данное заболевание проявляется различными симптомами, и не существует универсального определения этого состояния [5,8,17]. ГЭРБ можно было бы определить, как синдром или клиническое состояние, выражающееся в повреждении слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Такое определение достаточно только в случае ГЭРБ, сопровождающейся развитием рефлюкс–эзофагита, что бывает далеко не всегда. Измерение уровня кислотности может помочь зафиксировать патологический рефлюкс кислоты, но чувствительность слизистой оболочки пищевода к ее воздействию у разных людей различна, поэтому для определения болезни важно наличие у пациентов совокупности определенных симптомов [2,18]. Чаще всего больные ГЭРБ жалуются на изжогу, отрыжку кислым, боли за грудиной и в эпигастрии, дисфагию (затруднение глотания). Частота правильной диагностики ГЭРБ по ее основным клиническим признакам представлена на рисунке 1 [5]. Изжога – это ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной области, иногда отдающего в область шеи. Среди взрослого населения Европы и США изжога – кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20–40% [9]. Изжога появляется периодически, чаще всего через час после еды, при физической нагрузке, при наклоне тела или в горизонтальном положении. Иногда чтобы купировать изжогу, достаточно выпить воды, а в ряде случаев помогает прием антацидов. Приступы изжоги могут повторяться достаточно часто и нарушать нормальный образ жизни. Изжога, появляющаяся более 3 раз в неделю, существенно ухудшает качество жизни. Существует определенная зависимость между частотой возникновения изжоги, продолжительностью пищеводного клиренса и наличием или отсутствием повреждения слизистой оболочки пищевода, однако у некоторых пациентов, страдающих выраженным эзофагитом, могут отсутствовать жалобы на изжогу [3,4,7]. В последние годы отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ. Внедрение суточной рН–метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2–рецепторов, ингибиторы протонной помпы, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ [3,15]. При беременности в системе органов пищеварения происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, вследствие чего уменьшается скорость прохождения пищи по кишечнику. В то же время в результате повышения концентрации прогестерона повышается всасываемость жидкости из толстой кишки [1,13]. Развитие беременности сопровождается повышением расхода энергии, что, в свою очередь, определяет увеличение потребления пищи и повышение функциональной активности пищеварительной системы. Регуляция количества поступающей пищи осуществляется двумя гипоталамическими центрами – «голода» и «насыщения», но у человека в этом процессе принимает участие ряд специфических социальных и культурных факторов [2,16]. Субъективные и объективные желудочно–кишечные расстройства (тошнота, гиперсаливация, вкусовые извращения, запор и др.), отмечающиеся у многих беременных в норме, связаны с изменением секреторных и пищеварительно–двигательных функций и обычно не препятствуют обеспечению адекватного потребностям поступления пищи [3,6,14]. Также при беременности иногда наблюдают понижение кислотности желудочного сока, а расслабление сфинктера кардии может приводить к появлению сердцебиений и рефлюкс–эзофагита. Результаты исследования желудочной секреции свидетельствуют о снижении кислотности желудочного сока и уменьшении содержания в нем пепсина в I и II триместрах беременности. Также отмечается снижение тонуса ЖКТ как вследствие соответствующих гормональных изменений, так и в результате смещения органов увеличивающейся в размерах маткой [6,12]. Желудок из горизонтальной позиции переходит в вертикальное положение, смещается кверху и кзади. При этом снижается его тонус, затрудняется продвижение его содержимого в кишечник. Механические факторы ведут к повышению внутрижелудочного давления и смещению угла гастроинтестинального соединения кпереди, что увеличивает вероятность обратного заброса содержимого [2,16]. В связи с изменениями в желудочно–кишечном тракте при беременности одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является ГЭРБ. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0 (что регистрируется при пищеводной рН–метрии). О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН<4,0 (кислотный рефлюкс) или рН>7,0 (щелочной, или желчный рефлюкс). В течение всей беременности изжогу и дисфагию испытывают 30–50% женщин, а в некоторых группах населения ее частота приближается к 80%. 50% женщин испытывают изжогу в течение I триместра беременности, 25% – II триместра, и 10% – в III триместре. Различий в частоте изжоги среди повторнородящих и первородящих женщин не отмечается [1,14]. В механизме развития ГЭРБ у беременных женщин имеют значение многие факторы, включая механические и гормональные, однако основным среди них является (как уже говорилось выше) снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода под влиянием гормонов, прежде всего, прогестерона [1,16]. В современной литературе показано, что в развитии ГЭРБ участвует комплекс патологических факторов: • снижение непосредственно функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления); • снижение клиренса пищевода (химического – вследствие уменьшения продукции нейтрализующих биологических жидкостей – слюны и бикарбонатов слизи; механического – вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода); • агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты; щелочные жидкости – желчь, панкреатический сок); • снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения). Симптомы заболевания не отличаются от таковых у небеременных, могут появляться в любом триместре и саморазрешаться в послеродовом периоде. Превалирующими среди них являются изжога и регургитация [2,9]. Обострению ГЭРБ могут способствовать потребление жирной или острой пищи, а также шоколада, кофеина и ментола, прием пищи перед сном, а в некоторых случаях – применение лекарственных препаратов, снижающих давление нижнего сфинктера пищевода (например, антагонисты кальция и антихолинергические средства). В большинстве случаев диагноз ставится на основании клинической картины заболевания. Клиническая картина ГЭРБ в период беременности практически не отличается от таковой вне ее. Основным симптомом является изжога, которая обычно развивается после еды, особенно после употребления обильной жирной жареной и острой пищи. Иногда женщины, чтобы избежать появления изжоги, предпочитают есть 1 раз в сутки, что может привести к существенной потере массы тела. Продолжается изжога от нескольких минут до часов, повторяется многократно по нескольку раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой. Некоторые беременные обращают внимание на тот факт, что изжога беспокоит больше на левом боку. Кроме того, наклоны туловища вперед (например, чтобы надеть или застегнуть обувь) провоцируют ее появление. В ряде случаев, чтобы снять изжогу, возникающую ночью во время сна, беременная вынуждена встать, некоторое время походить по комнате, выпить воды. Некоторым женщинам вообще приходится спать, сидя в кресле. Ощущение изжоги сопровождается тягостным чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом. Нередко боль иррадиирует в затылок, межлопаточное пространство, усиливается во время или непосредственно после еды. У пациенток с изжогой достаточно часто увеличивается слюноотделение. Нередко беременные принимают лекарства без особых к тому показаний. Некоторые опросы свидетельствуют, что лишь 20% женщин не пользовались на протяжении беременности какими–либо лекарствами, а 65% принимали те или иные медикаменты без рекомендации врача; 25% беременных получали их на протяжении всей беременности, а около половины – в I триместре. Поскольку интересы эмбриона (плода) и матери могут быть диаметрально противоположными, а материнский организм не обеспечивает полной защиты будущего ребенка от влияния лекарственных средств, на него может отрицательно подействовать безвредная для женщины концентрация. Поэтому во время беременности могут применяться только лекарственные средства с установленными особенностями метаболизма и только те препараты, которые не оказывают повреждающего воздействия на эмбрионы и хорошо зарекомендовали себя в клинической практике. Основные цели медикаментозного лечения больных ГЭРБ – устранение ее клинических проявлений, патологических изменений пищевода, предотвращение прогрессирования и рецидивов заболевания, соответственно, и повышение качества жизни больных. Это подразумевает следующее: устранение, по возможности уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, снижение повреждающих свойств рефлюктата, нормализация пищевого клиренса, улучшение моторики желудочно–кишечного тракта. Опыт проведенных исследований показывает, что для успешного лечения больных ГЭРБ и предотвращения рецидивов болезни необходимо прежде всего устранить факторы риска, особенно предрасполагающие к появлению и прогрессированию ГЭРБ, знать ее патогенетические механизмы, особенности течения, возможности воздействия различных медикаментозных препаратов на те или иные патогенетические механизмы ГЭРБ в различных ее стадиях, уметь работать с больными. В зависимости от стадии ГЭРБ (с учетом особенностей клинических проявлений) возможно проведение дифференцированного лечения больных. В этих случаях при лечении больных необходимо учитывать не только выраженность различных стадий ГЭРБ, наличие и характер осложнений, но и наличие сопутствующих заболеваний. Целью лечебных мероприятий при изжоге (основном симптоме ГЭРБ) должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно–пептического фактора. Эти мероприятия должны начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты [6,10]. Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания. Первичная профилактика включает соблюдение следующих рекомендаций: соблюдение здорового образа жизни; рациональное питание; по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс. Прежде всего женщине следует избегать тех положений, которые способствуют возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний – сон с приподнятым головным концом кровати (под углом 15°). Крайне нежелательно длительное пребывание в наклонном положении, вынужденное положение в постели с опущенным изголовьем, выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов. Необходимо избегать запоров, если таковые развиваются, так как любое натуживание приводит к повышению внутриутробного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. После еды не следует ложиться, лучше посидеть или даже постоять – это способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка. Необходим более частый прием пищи (5–7 раз в день), малыми порциями, следует избегать переедания. В пищу желательно включать продукты, обладающие щелочной реакцией («пищевые антациды»): молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб. Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протертом виде, в виде пюре. Яблоки лучше запекать. Не рекомендуются жирные жареные блюда из мяса, птицы, рыбы, копчения, острые соусы и приправы, кислые фруктовые соки и компоты, овощи, содержащие грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибы, черный хлеб, шоколад, газированные и шипучие напитки, горячий чай, черный кофе. Цель вторичной профилактики ГЭРБ – снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. «Терапия по требованию» используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ 0–I степени). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Тяжелый эзофагит (особенно РЭ III–IV степени) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии. Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений [1,11,19]. При незначительной изжоге этих мероприятий вполне может оказаться достаточно. В случаях выраженной изжоги, появления других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии. Традиционно при лечении ГЭРБ широко используются три основные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2–рецепторов гистамина и антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Первые две группы лекарственных средств воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты. Антациды действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пепсин и желчные кислоты, а также многие из них обладают цитозащитным действием. Клинически действие антацидных препаратов проявляется купированием изжоги, исчезновением диспепсических жалоб (боль, дискомфорт). Препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных. Большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, а также рекомендациях Food and Drug Administration (США) [10]. Как известно, FDA разделила по безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных. При этом блокаторы Н2–рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) были отнесены к категории В («Лекарства, которые принимались ограниченным числом беременных и женщин детородного возраста без каких–либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено»). Поэтому единственной относительно безопасной у беременных группой препаратов являются антациды. Антациды относятся к одной из самых часто используемых групп лекарственных средств у беременных: их принимают для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса около 30–50% женщин в период гестации. Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа данных лекарственных средств. Антациды не однородны по своим свойствам и механизму действия на организм. Их принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Он часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но не подходит для длительного систематического приема. Во–первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременное, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во–вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин. К невсасывающимся антацидам, обладающим высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, относятся алюминий– и магний–содержащие препараты, которые допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску. Проводившиеся исследования на животных доказали отсутствие у них тератогенного воздействия, хотя от 15 до 30% магния и еще меньшее количество солей алюминия могут всасываться после реакции с соляной кислотой. Невсасывающиеся антациды реализуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализуют и адсорбируют продуцируемую желудком соляную кислоту. Немаловажен и тот факт, что лечение антацидными препаратами кислотоассоциированных заболеваний у беременных (ГЭРБ, язвенная болезнь) представляет собой наиболее экономичную с точки зрения стоимости терапию. Баланс стоимость/польза в данном случае явно положительный. Некоторые производители не рекомендуют применять у беременных препараты, содержащие фосфат алюминия, о чем сообщается в инструкциях. Кроме того, замечено, что сульфат магния может привести к задержке родов и слабости родовой деятельности, развитию судорог. Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Поэтому на современном этапе разработаны следующие требования к антацидным препаратам: • Быстрое и продолжительное действие • Способность адсорбировать компоненты желчи, пепсин, изолецитин • Буферность действия (рН 3,0–5,0) • Оптимальное соотношение ионов Al и Mg • Отсутствие феномена «отмены» и газообразования • Минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния • Малое количество и низкая частота побочных эффектов • Хорошие органолептические свойства. В полной мере указанным требованиям соответствует современный препарат Ренни – комбинированный антацидный препарат. 1 таблетка содержит кальция карбоната 680 мг, магния карбоната 80 мг и сахарозы 475 мг. Данный препарат помогает быстро нейтрализовать избыточную кислотность желудочного сока, оказывая тем самым защитное действие на слизистую оболочку желудка. Кислотосвязывающая способность 1 таблетки препарата 16 мЭкв. Таблетка хорошо растворяется, и поэтому эффект развивается очень быстро (через 3–5 минут после приема). В то же время Ренни обладает достаточно продолжительным действием за счет входящего в его состав карбоната магния. Одной из особенностей действия магний–содержащих анатацидов (в том числе Ренни) является усиление моторики кишечника, что в комплексе с другими мероприятиями снижает вероятность развития запоров. Показаниями для применения являются: повышенная кислотность желудочного сока, проявляющаяся изжогой, ощущение переполнения или тяжести в эпигастральной области, тошнотой, кислой отрыжкой (после погрешности в диете, приема лекарств, злоупотребления алкоголем, кофе и никотином), усиленное газообразование (метеоризм) в ЖКТ. Препарат принимают по 1–2 таблетки, разжевывая или держа во рту до полного рассасывания. Максимальная суточная доза – 10 таблеток. Ренни способствует быстрому купированию симптомов ГЭРБ и поддержанию хорошего самочувствия будущей мамы и правильного развития плода. Данное утверждение доказано проведением клинических исследований и полученными при этом результатами [1,6]. В заключение необходимо отметить, что прием комбинированного антацидного препарата Ренни дает возможность акушерам–гинекологам справляться с таким частым осложнением при беременности, как ГЭРБ. Быстрое и безопасное купирование таких симптомов, как изжога, дисфагия, метеоризм и др., благотворно влияет на самочувствие будущей мамы и течение гестационного процесса.
