Среда, 07 Дек 2022, 02:58
Uchi.ucoz.ru
Меню сайта
Форма входа

Категории раздела
Народные средства, рецепты, методы лечения. [2771]
Здоровье, медицина, болезни, лекарства и т.п [3261]
Диеты [23]
Лекарства по алфавиту [2241]
Острые инфекционные болезни [120]
Нервные и психические расстройства [68]
Педиатрия Болезни развитие детей [219]
Болезни органов пищеварения [84]
Болезни органов дыхания [50]
Болезни органов кровообращения [78]
Болезни системы крови [43]
Кожные и венерические болезни [42]
Болезни органов мочевой системы [69]
Болезни органов зрения [37]
Болезни зубов и полости рта [29]
Болезни половых органов [35]
СОВЕТЫ ПО УХОДУ ЗА КОЖЕЙ [56]
Для женщин
СОВЕТЫ НА КАЖДЫЙ ДЕНЬ [83]
Для женщин
СОВЕТЫ ПО УХОДУ ЗА ВОЛОСАМИ [42]
Для женщин
СОВЕТЫ ПО УХОД ЗА ТЕЛОМ [37]
Для женщин
Народная медицина [167]
Новости
Чего не хватает сайту?
500
Статистика
Зарегистрировано на сайте:
Всего: 51583


Онлайн всего: 12
Гостей: 12
Пользователей: 0
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru

Каталог статей


Главная » Статьи » Медицина и Здоровье » СОВЕТЫ НА КАЖДЫЙ ДЕНЬ

Профилактики заболеваний
Преимущества использования профилактических подходов стали особенно очевидными за последние 2—3 десятилетия, когда за счет эффективных клинических превентивных мер стали реже встречаться случаи массовых заболеваний. Благодаря вакцинации детей, в Соединенных Штатах практически стали единичными случаями такие инфекционные заболевания, как полиомиелит, который накатывался раньше регулярными эпидемическими волнами (более 18 300 случаев в 1954 году). В 1987 году в Соединенных Штатах насчитывалось всего 5 случаев паралитического полиомиелита. До того, как начали делать прививки, эпидемия краснухи повторялась в США каждые 6—9 лет; пандемия 1964 года дала более 12 миллионов инфицированных детей, более 11 тысяч погибло на стадии развития плода и около 20 тысяч детей умерло от врожденного синдрома краснухи. С 1969 года, когда начали делать прививки, количество заболеваний снизилось на 99%. То же самое можно сказать о дифтерии, коклюше и других некогда столь распространенных детских заболеваниях. Профилактические меры по раннему обнаружению заболеваний привели к резкому снижению показатепей заболеваемости и смертности. С 1972 года смертность от инсульта у пожилых людей снизилась более чем на 50%, что во многом связано в первую очередь с ранним распознаванием и лечением гипертонии. Смертность от рака шейки матки снизилась с 1950 года на 73%8, в частности, благодаря использованию теста Папаниколау, позволяющего выявить цервикальную дисплазию. Благодаря рутинному обследованию новорожденных и вовремя начатому лечению, если таковое необходимо, удается вылечить детей с такими поражениями, как фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз, которые прежде неизбежно приводили к отставанию в их умственном развитии. Хотя вакцинация и скрининг остаются в числе важнейших профилактических мер, наибольшие надежды связываются с изменением отношения самих больных к своему здоровью. Они должны принимать меры задолго до активного развития заболевания.

Важность такого подхода была показана на основе статистики, обнаруживающей все более очевидную связь между отношением больных к своему здоровью и некоторыми заболеваниями, которые состоят в числе ведущих в списке причин смертности населения: сердечно-сосудистые заболевания, рак, поражения сосудов мозга, травмы, хроническая обструкция дыхательных путей.
Одно только курение является причиной смерти каждого шестого жителя Соединенных Штатов, в том числе 130 тысяч смертей от рака, 115 тысяч — от поражения коронарных артерий, 27 500 — от поражения сосудов мозга, 60 тысяч — от хронического поражения легких. Важнейшими причинами аварий на дорогах являются нежелание пристегиваться ремнями безопасности и вождение автомобилей в нетрезвом виде — более 47 тысяч смертей в 1987 году. Малоподвижность и несоблюдение правил здорового питания приводят к атеросклерозу, раку, диабету, остеопорозу и ряду других распространенных заболеваний. Некоторые сексуальные извращения увеличивают риск непредвиденной беременности, передачи заболеваний половым путем, СПИДа. Несмотря на наличие совершенно очевидных клинических критериев, убеждающих в необходимости профилактики, врачи часто не следуют рекомендациями. Причина заключается в целом ряде обстоятельств, в том числе и в том, что врачи не получают компенсацию за осуществление профилактических мероприятий, а также потому, что они слишком заняты, чтобы уделять внимание еще и профилактическим процедурам. Однако даже и с учетом этого, врачей следует упрекнуть в недостаточном внимании к профилактике вообще. Одна из важнейших причин, объясняющих эту ситуацию, заключается в том, что клиницисты не вполне хорошо представляют, какие же профилактические меры действительно необходимы.
Одна из причин заключается в том, что рекомендации поступают из различных источников, которые к тому же разнятся друг от друга. Достаточно упомянуть такие источники информации, как государственные службы здравоохранения, специальные медицинские организации, профессиональные и научные организации, добровольные ассоциации, индивидуальные эксперты. И все же главная причина заключается в том, что врачи весьма сомневаются в клинической эффективности профилактических мер. Часто врач не уверен, что выполнение тех или иных профилактических мер сможет заметно сказаться на снижении смертности либо заболеваемости по тем болезням, которые он старается вылечить. К тому же неясно, как сравнивать относительную эффективность различных профилактических мер. Не располагающий свободным временем врач затрудняется, что из профилактических мер следует посоветовать больному в ходе его непродолжительного посещения. К тому же не исключено, что некоторые манипуляции могут принести больше вреда, чем пользы. Хотя соображение такого рода можно отнести к любой врачебной процедуре, оно особенно актуально относительно профилактических мер, имея в виду, что все-таки пациент, относительно которого применяют профилактическую меру, более или менее здоров. Некоторые осложнения или редкие побочные эффекты, с которыми можно примириться при лечении тяжелого заболевания, приобретают большое значение, если возникают в асимптоматических условиях, и здесь приходится особенно тщательно взвешивать преимущества лечебных мер по сравнению с возможным риском.
К тому же такие «широкозахватные» меры, как рутинное массовое обследование населения, неизбежно влекут за собой еще и значительные расходы. Подобные соображения все чаще ставят под сомнение целесообразность рутинных обследований асимптоматичных больных, когда в стандартную проверку входит традиционный набор тестов и обследований. Ежегодная проверка здоровой части населения была впервые предложена Американской медицинской ассоциацией в 1922 году. В течение многих последующих лет работники здравоохранения рекомендовали проводить рутинные врачебные обследования и подробные лабораторные тесты как эффективное профилактическое средство. В настоящее время, не отрицая важности регулярных обследований домашним врачом, следует признать, что применение стандартного скринингового набора обследований всех здоровых людей, осуществляемого один раз в год, не может считаться эффективной мерой для предотвращения заболеваний. Более того, и частота обследований и содержание периодических осмотров должны быть соотнесены с каждым конкретным человеком, и нужно иметь уверенность, что данная процедура будет клинически эффективной. Такой подход к регулярным обследованиям был выдвинут Американской медицинской ассоциацией в 1983 году, заявившей, что она больше не выступает за регулярные ежегодные медицинские осмотры здоровой части населения.

В настоящее время господствует точка зрения, что центр тяжести следует перенести на индивидуализированные осмотры с учетом их потенциальной клинической эффективности и на сбор надежной информации, доказывающей действенность специфических профилактических мер. Одна из первых существенных попыток системно подойти к этому вопросу была сделана правительством Канады—в 1976 году был образован Канадский комитет по вопросам периодических обследований населения. Эта группа экспертов очень квалифицированно подошла к оценке эффективности профилактических мероприятий. Были разработаны недвусмысленные критерии по оценке качества информации которую можно почерпнуть из публикуемых клинических статей, правила соотнесения рекомендаций в пользу или против данной процедуры с возможностью документировать ее эффект (см. приложение А). Задача заключалась в том, чтобы дать возможность клиницисту выбирать такие меры профилактики, эффективность которых наиболее очевидна. Применяя такой подход, Канадский комитет провел ревизию профилактических мер по 78 целевым группам. Полученные данные были собраны в монографической работе, опубликованной в 1979 году. В 1982 году комитет собрался вновь, чтобы ревизовать свои методологические подходы, учитывая появившуюся новую информацию, соответственно им были опубликованы пересмотренные рекомендации и оценки в 1984, 1986 и 1988 гг. Сходный подход был проявлен и в Соединенных Штатах в 1984 г., когда Эдвард Бранд, заместитель Секретаря по вопросам здравоохранения в Департаменте по здравоохранению и гуманитарным вопросам, подписал распоряжение об образовании Комитета по профилактической медицине США. Этот негосударственный комитет состоял из 20 членов, в том числе 14 врачей — экспертов по вопросам оказания первичной медицинской помощи (семейные врачи, терапевты, педиатры), клинической эпидемиологии и здравоохранения. Дополнительно в группу вошли стоматолог, медицинская сестра, эксперты по методологии здравоохранения, по медицинскому образованию, экономике здравоохранения и по социологическим вопросам медицины. Так же, как и их канадские коллеги, Комитет должен был разработать рекомендации по использованию профилактических мер для клиницистов на основе оценки клинической эффективности53. Аналогичная методология была использована по завершении проекта.

Это позволило экспертам из обеих стран сотрудничать в оценке информации об имеющихся данных и в разработке рекомендаций по профилактической медицине. Американский комитет собирался за период с июля 1984 по февраль 1988 года 14 раз. Целью его усилий была разработка подробных рекомендаций по профилактической медицине для всех возрастных групп. Члены комитета и ученые из отдела профилактической медицины и здравоохранения Департамента по здравоохранению и гуманитарным вопросам, которые оказывали Комитету необходимую помощь, провели оценку имеющейся информации и разработали соответствующие рекомендации по 60 целевым состояниям для пациентов всех возрастных групп. Доклад, в котором были собраны все данные и клинические рекомендации этого гремиума, был подготовлен научной группой Комитета в последний год его существования (1988—1989). Заседания Комитета и подготовка доклада проводились в тесном контакте с профессиональными организациями в разных штатах страны и с федеральными агентствами, заинтересованными в проведении профилактической работы. Рассмотрение собранной информации позволило прийти к ряду важных заключений. Во-первых, обобщенные данные свидетельствуют, что к важнейшим мерам, позволяющим снизить число заболеваний и их тяжесть, следует отнести такие, которые связаны с мерами, осуществляемыми самим пациентом. Предотвращение таких рисков для здоровья, как курение, недостаточная физическая активность, плохое питание, употребление спиртных напитков, злоупотребление приемом лекарственных средств, могут значительно в большей мере способствовать улучшению состояния здоровья, чем вторичные профилактические меры, наподобие рутинного выявления заболеваний на ранней стадии. Несмотря на то, что некоторые тесты, выполняемые при массовых осмотрах, например, маммография54 или мазки по Папани-колау, дают большой эффект для предотвращения заболеваемости и смертности, Комитет пришел к заключению, что многие другие тесты отнюдь не столь действенны. Недостаточно четкие скрининговые тесты, выполняемые без учета фактора риска, дают большое число ложно-положительных результатов, что влечет за собой ненужную дополнительную диагностику и лечение. Многим тестам не хватает клинической значимости, к тому же они сопряжены нередко с большими затратами, особенно если выполняются на больших группах населения. Вторым важным выводом, к которому пришли авторы доклада, стала необходимость более тщательного выбора тестов и профилактических мер, в частности, необходимость обязательного учета возраста, пола и других индивидуальных факторов риска, чтобы как можно больше снизить риск побочных эффектов и неприятностей, связанных с выполнением процедуры обследования. Возможный риск следует иметь в виду также при выборе тех вмешательств, к которым необходимо прибегать.
Необходимость оценки индивидуальных факторов риска подчеркивают врачебную максиму, выработанную столетиями, а именно важность иметь как можно более подробную историю болезни и детальный анамнез пациента Третьим важным выводом, к которому пришел Комитет, оказалось то, что традиционная клиническая практика (например, диагностическое тестирование) может принести больному меньшую пользу, нежели методы, которые раньше считались не входящими в компетенцию врача, скажем, медицинское просвещение пациента или консультации, а это, в свою очередь, задает новую парадигму при определении объема ответственности врача. Ведь прежде исходили из того, что задача врача заключается в лечении болезни. Здоровый человек, у которого отсутствуют симптомы заболевания, не обращается к врачу. К тому же поведение небольного человека, касающееся его здоровья, считалось сугубо его личным делом. Скажем, применение или неприменение ремней безопасности привлекало значительно меньшее внимание врача, нежели анализ крови или рентгенограмма данного пациента. Между тем тщательный анализ собранных данных говорит о том, что настало время менять приоритеты. Около 4 миллионов американцев оказываются вовлеченными ежегодно в транспортно-дорожные присшествия58, каждый год более 45 тысяч человек гибнут на дорогах — это основная причина смерти людей в возрасте от 5 до 44 лет. Правильное использование ремней безопасности позволило бы избежать 40—50% доэожных травм и смертей. В то же время нет каких-либо доказательств, что стандартный анализ крови или рентгенограмма позволяют улучшить статистику лечения, а к тому же эти тесты связаны с немалыми расходами. Четвертый вывод заключается в том, что смещение уровня ответственности врача влечет за собой изменение роли также и пациента. Важность личного отношения человека к своему здоровью, использование первичных мер профилактики означают, что человек сам в большей степени должен нести ответственность за свое здоровье. Если при лечении острого заболевания или травмы главная роль отведена врачу, то при профилактическом подходе первую скрипку играет пациент. В традиционной связке врач — больной пациент становится в выжидательную позу и ждет, что план по его спасению разработает врач. Одна из главных задач превентивной медицины заключается в перемещении фокуса на пациента. Для реализации этой задачи врачам придется разработать новые методы помощи больному, чтобы он изменил привычный модус отношения к собственному организму. Пятый вывод заключается в том, что профилактические меры не должны ограничиваться исключительно визитами, имеющими превентивное назначение.
В то время как профилактические осмотры часто дают больше времени для проведения консультаций и других мер и хотя здоровые люди охотнее реагируют на подобные процедуры, чем больные, визит к больному человеку также следует использовать в целях профилактической медицины. Не забудем, что некоторые люди видят врача только тогда, когда они травмированы или больны, болезнь чуть ли не единственная возможность для врача получить доступ к подобному человеку, и в других случаях он оказался бы отрезанным от всякой профилактической медицины. Во многих случаях Комитет пришел к заключению, что облегчение доступа к такой категории лиц при осуществлении профилактических мер может больше сказаться на показателях заболеваемости и смертности, чем осуществление профилактических мероприятий на лицах, которые вообще отличаются лучшим здоровьем и чаще получают профилактическую медицинскую помощь. В-шестых, Комитет обнаружил значительные пробелы в том диапазоне исследовательской работы, которая посвящена профилактической медицине. По многим темам, которые были рассмотрены в докладе Комитет вынужден был констатировать недостаточность данных, подтверждающих эффективность или устанавливающих необходимую частоту проведения профилактических мер. В некоторых случаях вовсе отсутствовали необходимые исследования, чаще же исследования выполнялись, и подчас в больших количествах, но полученные данные были ненадежными из-за неправильной методологии либо системных ошибок. Таким образом, не отрицая большой важности выполнения исследований в области превентивной медицины, еще более существенно повысить качество научной работы в смысле более достоверной эффективности. Научные исследования, рассмотренные в рамках данной работы, позволяют предположить, что ученые подчас не уделяли достаточного внимания возможным изъянам в проведении своего исследования. Такое мнение совпадает с данными других исследователей, указывающих на необходимость общего улучшения методологического качества клинических исследований. И, наконец, работа, выполненная канадскими и американскими врачами по оценке эффективности, может оказаться важной не только в смысле рекомендаций, но и как вклад в общую политику здравоохранения в стране. Несмотря на то, что в докладе рассматривалась только профилактическая медицина, техника стандартизованной оценки показаний и разработки клинических рекомендаций, основанная на документально подтвержденных решениях, разработанная обоими комитетами, может быть применена и в других областях медицины. Эта техника оказалась разработанной именно в то время, когда все большее внимание уделяется улучшению методов оценки клинической работы. Методология, представленная в настоящем докладе, может очазаться полезной для всех, кто интересуется системными подходами в обработке опубликованных клинических данных и оценкой эффекта клинической практики.
Можно надеяться, что настоящий доклад позволит снять некоторые недоумения в среде врачей, связанные с оценкой эффективности мер профилактической медицины. Были тщательно рассмотрены различные категории заболеваний по всем возрастным группам. Системный подход в оценке показаний по каждой пробпеме дает врачам возможность сравнить эффективность различных профилактических мер и понять, какая же из них больше всех поможет его пациенту. Если такие решения будут к тому же основываться на надежной научной базе, они позволят в значительной степени повысить качество здравоохранения и медицинской помощи в Соединенных Штатах.

Выбор целевых состояний профилактической медицины.

Комитет начал подготавливать перечень наиболее важных заболеваний и травм в Соединенных Штатах, которые могут быть предотвращены при соответствующем профилактическом вмешательстве. Исходя из двух важнейших критериев, были выбраны 60 таких состояний:
Тяжесть страданий в данном состоянии. В настоящем докладе не рассматриваются состояния, имеющие малую клиническую значимость или относительно редко встречающиеся в Соединенных Штатах. Другими словами, состояние определялось как по степени частоты встречаемости (относительно всего населения страны), так и по частоте проявления (число новых случаев в год). В обзор были включены также состояния, которые раньше имели место часто, а затем стали более редкими, благодаря использованию профилактических мер. Потенциальная эффективность превентивной меры профилактической медицины.

Из анализа были исключены состояния, относительно которых эксперты не могли предложить такие эффективные меры, которые могли бы быть выполнены врачами. Выбор профилактических мер профилактической медицины.

Для каждого целевого сэстояния Комитет использовал два критерия для выбора необходимой профилактической меры. Прежде всего в принципе рассматривалась только такая профилактическая мера, кjторая была применена относительно «асимптоматичного пациента» **. Таким образом, анализировались лишь первичные и вторичные профилактические меры. Первичные профилактические меры применяются относительно лиц, у которых совершенно отсутствуют какие бы то ни было симптомы (сюда можно отнести например, рутинную вакцинацию здоровых детей), в то время как вторичные профилактические меры относятся к идентификации и лечению асимптоматических пациен тов, у которых наличествуют факторы риска или предболезненные состояния, но без наличия клинических признаков заболевания. К вторичным профилактическим мерам можно отнести, например, мазок Папаниколау для выявления цервикальной дисплазии до развития рака. Превентивные меры, применяемые относительно симптомных больных, например, лечение антибиотиками для предотвращения послеоперационной раневой инфекции или инсулиновая терапия, позволяющая избежать осложнений сахарного диабета, считаются медицинской профилактикой третьего порядка и в настоящем обзоре не рассматриваются.
Вторым критерием, по которому рассматривалась конкретная профилактическая мера, были манипуляции, которые выполняются в клинических условиях. При этом рассматривались только такие профилактические меры, которые выполняются врачом в рамках осуществления руинной медицинской помощи. Полученные при этом данные не следует экстраполировать на профилактические меры, выполняемые в иной клинической обстановке. Скрининговые тесты, выполненные в связи с попаданием больного в клинику (в частности, данные биопсии), оцениваются по их эффективности. В настоящем обзоре не рассматриваются скринингозые тесты которые выполняются в школах, по месту работы, при проведении медицинских демонстрационных мероприятий и по другим аналогичным поводам. Специально не были рассмотрены также профилактические меры, выполненные в неклинических условиях (например, проверка здоровья кандидатов на государственный пост, принудительные осмотры, осуществление программ здоровья), хотя врачи могут играть заметную роль в реализации подобных программ и поощрять своих пациентов принимать в них участие. После определения полного набора целевых условий и профилактических мер они были разделены на три категории: скрининговые тесты, рекомендации, вакцинация и медикаментозное лечение. Скрининговые тесты — это такие профилактические меры, в которых для выявления пациентов, которые нуждаются в специальных мерах, применяют специальный тест или стандартизованную процедуру проверки.
К таким скрининговым тестам не относят нестандартизованные вопросы по анамнезу, например, курит ли пациент, а также тесты, которые применяют к симптомным больным. Под рекомендациями имеют в виду процедуру, при которой пациент получает рекомендации и советы относительно поведения, касающегося его здоровья (например, по диете), что позволяет в дальнейшем снизить риск заболевания или травмы. Сюда не входят советы и рекомендации лицам, у которых уже проявились признаки и симптомы заболевания. Вакцинация — это введение вакцин и иммуноглобулинов лицам, у которых отсутствуют признаки инфекционных болезней. Под химиопрофилактикой понимают использование лекарственных или биологических препаратов, которые принимают асимптоматичные больные как первичное средство предотвращения заболевания.

Чтобы стать эффективной, профилактическая мера должна отвечать определенным заранее заданным критериям. В таблице приведены критерии эффективности по трем категориям профилактических мер. Эти критерии задают масштаб оценки эффективности мероприятий по всем 60 главам настоящей работы. Каждый критерий должен удовлетворять принципу «стандар-ной процедуры» профилактического мероприятия — набора манипуляций, к которым прибегают, чтобы улучшить конечный клинический показатель. Так, например, скрининговый тест не считается эффективным, если ему недостает точности (он должен определять состояние раньше, чем оно выявится без проведения теста). Ему отказывают в эффективности также и в том случае, если отсутствуют доказательства, что раннее определение заболевания повышает шансы конечного клинического результата.
Подобным же образом консультативная помощь не считается эффективной при отсутствии четких доказательств того, что изменение поведения пациента позволит улучшить клинический результат и что беседа врача позволяет повлиять на поведение пациента. Для того чтобы считать эффективной вакцинацию и прием лекарственных препаратов, необходимо привести доказательства биологической эффективности. В случае использования химиопрофилактических препаратов необходимо иметь уверенность в том, что пациент перенесет лекарственную терапию в течение длительного времени. Таблица Критерии эффективности
Скрининговые тесты
— эффективность скринингового теста
— эффективность раннего определения

Рекомендации
— эффективность снижения риска
— эффективность консультации

Вакцинация
— эффективность прививки

Использование лекарственных средств
— эффективность химиопрофилактического препарата
— эффективность врачебного совета
Что касается методологии оценки скрининговых тестов, то здесь работа еще не закончена. Как упоминалось выше, чтобы считать скрининговый тест успешным, он должен отвечать двум важнейшим условиям:
— Тест должен выявлять целевое состояние раньше, чем это произошло бы без использования теста, и с достаточной точностью, чтобы не повлечь за собой большое количество ложно-положительных или ложно-отрицательных результатов.
— Лица с болезнями, которые были определены ранее, должны обнаруживать лучший конечный клинический результат по сравнению с теми, которые скринингу не подвергались (эффективность раннего определения). Эти два важнейших фактора прослеживаются по всем 47 разделам настоящего обзора, в которых речь идет о скрининге.

Эффективность скрининговых тестов.

В отличие от традиционного понимания, термин «эффективность скринингового теста» подразумевает в настоящем докладе точность и надежность теста. Точность измеряется по 4 показаниям: чувствительность, специфичность, возможность предугадать положительный или отрицательный ответ. Чувствительность есть величина, определяемая по тому проценту больных, состояние которых было правильно оценено при проведении теста как «положительное». Тест с плохой чувствительностью упустит ряд таких случаев (лиц, состояние которых соответствует искомому по тесту) и даст большое количество ложноотрицательных результатов. Лица, потенциально носящие в себе заболевание, по тесту будут определены как свободные от болезни. Специфичность определяется процентом случаев от общего числа тестов, когда был получен правильный ответ «отрицательно». Тест с плохой специфичностью будет показывать наличие заболевания у лиц, которые на самом деле здоровы (отрицательноположительные).
Определение чувствительности и специфичности предполагает принятие своего рода точки отсчета («золотого стандарта»), так как только в этом случае мы можем отделять «истинные» результаты теста от «ложных».
Использование скрининговых тестов с низкой чувствительностью и/или специфичностью имеет особое зачение для клинициста ввиду серьезных последствий получения ложно-отрицательных или ложно-положительных результатов. Лица, для которых получены ложно-отрицательные результаты, могут слишком поздно приступить к необходимой диагностике и лечению. У некоторых из них может развиться ложное чувство безопасности, неадекватное пренебрежению опасностью, задержка за обращением к медицинской помощи, когда уже появились настораживающие симптомы. Ложно-положительные результаты могут повлечь за собой утомительные и неприятные процедуры дополнительных проверок, которые стоят немало денег и к тому же могут быть потенциально небезвредными. Неисключены и психологические последствия — лица, которым сообщили о неблагоприятных результатах теста, боятся за свою жизнь, и этот страх будет продолжаться, пока новые результаты не докажут его неосновательности.
Возникает некий устойчивый симптом страха, который отражается на поведении пациента. В некоторых исследованиях было обнаружено, например, что у лиц, тесты которых показали повышенное кровяное давление, менялось поведение и снижалась производительность труда2-3. Правильная оценка скринингового теста должна в силу этого включать также определение возможности получения ложно-положительных результатов. Для этого вычисляют предсказываемое положительное значение (ППЗ) теста (см. табл. 3) в той части населения, где будет проводиться массовое обследование. ППЗ скринингового теста — это та доля положительных результатов, которые верны (истинно положительные). Тест с низким ППЗ может генерировать больше ложно-положительных, чем истинно положительных результатов, но в значительной мере это зависит от типа популяции, на которой этот тест выполнялся. ППЗ увеличивается или снижается соответственно большему или меньшему количеству целевых состояний в той части населения, где проводится скрининг. Таким образом, в отличие от чувствительности и специфичности ППЗ не представляет собой константной характеристики скринингового теста.
Если целевое состояние в рассматриваемой части населения встречается довольно редко, то даже тесты с отличной чувствительностью и специфичностью дадут низкое ППЗ и будут генерировать больше ложно-положительных, нежели истинно положительных результатов. Приведем пример, иллюстирующий эту математическую зависимость:
если в массе обследуемого населения из 100 тысяч человек рак гипотетически может встречаться в 1 % случаев, это означает, что раком будут больны тысяча человек, а 99 тысяч не будут раковыми больными. Скрининговыи тест, имеющий чувствительность 90% и специфичность 90%, обнаружит 900 из 1000 случаев гипотетического рака, но одновременно припишет рак 9900 здоровым лицам . Таким образом, ППЗ (доля лиц с положительным результатом теста, которые действительно больны раком) составит 900/10 800 или 8,3%. Если бы тот же тест проводился на массиве с более низкой встречаемостью рака, скажем, 0,1%, то ППЗ упало бы до 0,9%— 111 ложноположителных на каждый истинный случай обнаружения рака.

Эффективность раннего обнаружения заболеваний.

Даже если тест точно выявляет заболевание на ранней стадии, нелишне спросить, действительно ли это нужно пациенту. Выявление на ранней стадии влечет за собой клиническое вмешательство, которое предотвратит либо задержит прогресс заболевания. Если же болезнь вылечить нельзя, то выявление ее пусть и на раннем этапе, не может быть признано клинически результативным. Таким образом, фундаментальным параметром для эффективного скринингового теста становится лечебная эффективность.
Даже при наличии эффективных лечебных способов раннее обнаружение дает преимущества по сравнению с обычным диагнозом и лечением, если скрининг работает на улучшение конечного результата. Эффективность скринингового теста становится сомнительной, если асимптоматичный пациент, обнаруженный при скрининге, не имеет больше клинических шансов, нежели больной, у которого болезнь выявили только при возникновении симптомов.

Ложная интерпретация сроков и продолжительности раннего обнаружения заболеваний.

Часто становится довольно затруднительным с определенностью констатировать, действительно ли раннее определение позволяет улучшить конечный клинический результат. Это общеизвестная проблема, с которой встречаются клиницисты, когда речь идет о тестах по скринингу рака. По большинству видов рака срок выживания в пять лет выше для тех лиц, у которых удалось выявить болезнь на ранней стадии.
Такие данные часто интерпретируют как свидетельство пользы раннего определения, поскольку представляется, что в результате раннего выявления и лечения смерть от рака наступает не так быстро. Однако надо отдавать себе отчет в том, что данные по выживанию на самом деле не являются истинным доказательством, потому что здесь появляется смещение по определению общего срока: выживание кажется продленным, если скрининг просто ускоряет срок осуществления диагноза, продлевает срок момента диагноза до смерти, хотя истинного продления жизни при этом не происходит.
Неправильное определение продолжительности может стать результатом переоценки эффективности ракового скрининга. В данном случае мы имеем в виду тенденцию выявлять при скрининге непропорциональное число случаев медленно г регрессирующей болезни и пропускать агрессивные случаи, которые за счет быстрого развития присутствуют в общем массиве популяции лишь в течение непродолжительного времени.
«Окно» между временем обнаружения рака при скрининге и временем, когда он был бы обнаружение результате появления симптомов, меньше для быстро текущих случаев раковых болезней, и их-то удается реже обнаружить скрининговыми методами. В результате лица с агрессивным течением злокачественного заболевания будут недостаточно представлены в случаях, обнаруженных скрининговыми методами, а случаи, в которых рак был обнаружен скринингом, будут выглядеть более благополучно, чем усредненное значение, хотя на самом деле конечный клинический результат от этого не выигрывает. За счет такой ложной интерпретации, вычислительный срок выживания лиц, прошедших скрининг, может оказаться выше, нежели подлинная эффективность метода.

ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!

html-cсылка на публикацию
Категория: СОВЕТЫ НА КАЖДЫЙ ДЕНЬ | Добавил: Lerka (25 Ноя 2012)
Просмотров: 808 | Рейтинг: 1.0/ 9 Оштрафовать | Жаловаться на материал
Похожие материалы
Всего комментариев: 0

Для блога (HTML)


Для форума (BB-Code)


Прямая ссылка

Профиль
Среда
07 Дек 2022
02:58


Вы из группы: Гости
Вы уже дней на сайте
У вас: непрочитанных сообщений
Добавить статью
Прочитать сообщения
Регистрация
Вход
Улучшенный поиск
Поиск по сайту Поиск по всему интернету
Наши партнеры
Интересное
Популярное статьи
Портфолио ученика начальной школы
УХОД ЗА ВОЛОСАМИ ОЧЕНЬ ПРОСТ — ХОЧУ Я ЭТИМ ПОДЕЛИТ...
Диктанты 2 класс
Детство Л.Н. Толстого
Библиографический обзор литературы о музыке
Авторская программа элективного курса "Практи...
Контрольная работа по теме «Углеводороды»
Поиск
Главная страница
Используются технологии uCoz