Инфекции ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни относятся к одним из наиболее тяжелых и неблагоприятных по своим последствиям заболеваниям. Среди всех инфекций ЦНС детей раннего возраста первое место занимают менингиты. По этиологии менингиты делятся на вирусные, бактериальные и грибковые. Характерным признаком бактериальных и грибковых менингитов является гнойное воспаление твердых и мягких мозговых оболочек. Основным лабораторным признаком гнойных менингитов является повышение содержания полиморфноядерных лейкоцитов в ликворе. Для вирусных менингитов характерен серозный характер воспаления мозговых оболочек. Основным лабораторным признаком вирусных менингитов является повышение содержания лимфоцитов в ликворе. В качестве синонима вирусного менингита иногда используется термин "асептический", что отражает отсутствие бактериальных агентов при микробиологическом исследовании ликвора. Заболеваемость гнойным менингитом, по разным данным, составляет 0,1-0,5 на 1000 новорожденных. При этом до 80 % всех случаев заболевания гнойным менингитом приходится на долю недоношенных детей. Смертность новорожденных от гнойного менингита колеблется от 6,5 до 37,5%. Тяжелые последствия гнойных менингитов отмечаются у 21-50% заболевших. К ним относят: гидроцефалию, слепоту, глухоту, спастические парезы и параличи, эпилепсию, задержку психомоторного развития. Этиология и патогенез Этиология гнойных менингитов у новорожденных существенно отличается от этиологии этой инфекции у детей более старших возрастных групп и взрослых.
Механизм проникновения микроорганизмов через гематоэнцефалический барьер до конца не известен, однако в любом случае этому событию, как правило, предшествует гематогенное распространение инфекции. Инфицирование ребенка, приводящее к развитию менингита, может происходить внутриутробно или постнатально. Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявляются в первые 48-72 ч после рождения, постнатальные менингиты могут проявиться в любом возрасте, но чаще после 3-4 суток жизни. В зависимости от времени клинической манифестации менингиты у новорожденных детей делят на ранние (проявляющиеся в первые 2-3 дня) и поздние (проявляющиеся в более позднем возрасте). Этиологическими агентами ранних менингитов является материнская микрофлора. В отличие от этого, большинство поздних менингитов по существу являются госпитальными инфекциями. Факторы риска развития менингитов и вероятные источники инфицирования приведены
Кроме времени развития менингита, важным ориентиром для прогнозирования его этиологии является наличие или отсутствие других выявленных очагов инфекции. Менингиты, развившиеся при отсутствии явных очагов инфекции, рассматривают как первичные, а развившиеся на фоне инфекционных процессов иной локализации - как вторичные. Этиология менингита, развившегося на фоне другого инфекционного процесса (омфалита, пневмонии, сепсиса и др.), в подавляющем большинстве случаев может совпадать с этиологией первичного заболевания. Однако следует иметь в виду, что возможны и исключения. Ведущие этиологические агенты раннего менингита Streptocоcсus agalactiae (бета-гемолитический стрептококк группы В). S.agalactiae делят на 5 серотипов: Ia, Ib, Ic, II и III. Ранний бактериальный менингит вызывают все серотипы почти с одинаковой частотой, а поздний менингит новорожденных преимущественно вызывается III серотипом (90% случаев).
В большинстве случаев источником инфицирования или колонизация плода является мочеполовая система беременной женщины. По данным Dillon H.C. (1982 г.), от 20 до 35% женщин колонизированы S.agalactiae. Вирулентность. S.agalactiae отличается низкой вирулентностью, инфекционные заболевания у взрослых, вызванные этим микроорганизмом, встречаются крайне редко. Антибиотикочувствительность. S.agalactiae характеризуется высокой природной чувствительностью к большинству антибиотиков. Высокоактивны беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Приобретенная устойчивость к пенициллинам встречается достаточно редко (данных по РФ нет). Уровень их природной устойчивости к аминогликозидам низок, поэтому антибиотики данной группы могут использоваться в комбинации для повышения эффективности беталактамов. Группа фторированных хинолонов не активна в отношении S.аgalactiae. Escherichia coli. Роль E.coli в этиологии ранних менингитов сопоставима со значением S.agalactiae. Источником инфицирования или колонизации являются, в подавляющем большинстве случаев, мочеполовые пути женщин. Вирулентность. Штаммы E.coli, вызывающие ранние менингиты, часто имеют капсулярный полисахарид - антиген К-1, который по химической структуре и иммунохимическим характеристикам считается достаточно инвазивно опасным для ребенка. Бактериальный менингит, вызванный E.coli, обладающей антигеном К-1, протекает значительно тяжелее и имеет более серьезные последствия, чем менингит, вызванный кишечной палочкой, не обладающей таким антигеном. Экономичных и эффективных методов выявления высоковирулентных штаммов E.coli в рутинной практике нет. Антибиотикочувствительность. Уровень природной чувствительности и приобретенной устойчивости E.coli не зависит от вирулентности штаммов. E.coli обладает высокой природной чувствительностью к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, карбенициллин, пиперациллин и др.), цефалоспоринам всех поколений, карбапенемам. Из других антибиотиков наибольшим уровнем активности в отношении E.coli обладают аминогликозиды и фторхинолоны. Listeria monocytogenes. Значение L.monocytogenes в этиологии менингитов на территории РФ окончательно не установлено, однако в других географических регионах, например в Северной Америке, этот микроорганизм занимает по частоте третье место в этиологии неонатальных менингитов. Вирулентность. L.monocytogenes - грамположительная коккобацилла - широко распространенный в природе микроорганизм, вызывающий инфекционные заболевания у человека и животных. В силу относительно низкой вирулентности, у иммунокомпетентных лиц инфекция чаще всего протекает бессимптомно. Тем не менее L.monocytogenes может колонизировать половые пути женщины и передаваться плоду, что часто заканчивается либо выкидышем, либо неонатальным сепсисом. Кроме этого, у беременных женщин известны случаи листериозных эндометритов, что также может послужить источником инфекции плода. Количество женщин, инфицированных данным микроорганизмом, в РФ крайне незначительно. Антибиотикочувствительность. Листерии характеризуются высоким уровнем чувствительности к природным и полусинтетическим пенициллинам (прежде всего к ампициллину) и карбапенемам. Важной особенностью этого микроорганизма является устойчивость ко всем существующим поколениям цефалоспоринов. Листерии умеренно чувствительны к аминогликозидам и фторхинолонам. Этиология поздних менингитов Поздние менингиты в большинстве случаев являются проявлением госпитальной инфекции. Их этиология крайне разнообразна и зависит от эпидемиологической ситуации в конкретных учреждениях. Чаще всего поздние неонатальные менингиты развиваются в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в отделениях выхаживания недоношенных детей.
Основными возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и др.), более редко - Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium meningosepticum и прочие "неферментирующие" микроорганизмы. У новорожденных с длительно стоящими внутривенными катетерами возрастает риск развития менингитов, вызванных Staphylococcus aureus, коагулазонегативными стафилококками (Staphylococcus epidermidis и др.), P.aeruginosa и грибами рода Candida. Описаны даже редко встречающиеся менингиты, вызываемые Enterococcus spp. Своеобразная клиническая картина характерна для менингитов, вызываемых Citrobacter diversus. В 50% случаев менингита, вызванного этим микроорганизмом, развивается такое осложнение, как абсцесс мозга. Большинство возбудителей поздних менингитов являются условно-патогенными микроорганизмами. Поэтому развитию менингитов способствуют не только выраженность иммуносупрессии у новорожденного, но и ятрогенные факторы (инвазивные процедуры, нарушения санитарно-эпидемиологического режима и др.). Уровень природной антибиотикочувствительности отдельных возбудителей поздних менингитов характеризуется существенными различиями. Трудно прогнозируемым является и распространение возможных механизмов приобретенной резистентности. Указанные особенности затрудняют выбор антибиотиков для эмпирического лечения поздних менингитов. Для эффективной терапии требуется микробиологическая диагностика (выделение этиологического агента и определение его антибиотикочувствительности). Значительно реже у новорожденных детей поздние менингиты могут вызывать стрептококки, относящиеся к серологическим группам А, D и Е, и штаммы Streptococcus pneumoniae, обладающие высокой чувствительностью к природным пенициллинам и всем другим беталактамам. Приобретенная устойчивость к пенициллину у стрептококков группы А не встречается, у стрептококков других серологических групп частота устойчивости варьирует в различных географических регионах. Редкий возбудитель менингитов новорожденных (обычно вызывающий менингиты у детей старше первого месяца жизни) - Haemophilus influenzae недостаточно чувствителен к природному пенициллину. Для лечения менингитов указанной этиологии до недавнего времени рекомендовали ампициллин или хлорамфеникол (левомицетин). Однако некоторые штаммы H.influenzae могут обладать устойчивостью к ампициллину, использование же хлорамфеникола имеет ограничения из-за его токсичности. С учетом этого приемлемыми препаратами выбора представляются цефалоспорины III поколения. Кроме перечисленных выше, выделяют группу "специфических" менингитов, нередко сопровождающих такие заболевания, как ранний врожденный сифилис, врожденный туберкулез, врожденный токсоплазмоз. Лечение менингитов указанной этиологии определяется протоколами терапии соответствующих инфекций. Патогенез и патологическая анатомия Несмотря на разнообразие возбудителей гнойных неонатальных менингитов, морфологические изменения в ЦНС сходны. Они локализуются в основном в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит). Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки имеется лишь иногда, в виде небольших гнойных наложений и кровоизлияний (пахименингит). В той или иной степени воспалительный процесс распространяется также на корешки спинномозговых и черепно-мозговых нервов, на поверхностные отделы мозга вдоль периваскулярных пространств, а иногда на эпендиму и сосудистые сплетения желудочков.
В отдельных случаях в воспалительный процесс вовлекаются церебральные сосуды, периваскулярная мозговая паренхима, что может расцениваться как менингоэнцефалит. Если экссудата немного, он образует в бороздах мозга вдоль вен тонкие полоски. При большом количестве экссудата он пропитывает оболочки сплошь, скапливаясь преимущественно на основании мозга (в цистернах). Объем и масса мозга увеличиваются вследствие отека его паренхимы. В отдельных случаях возможно вклинение мозга в естественные щели и отверстия, особенно в большое затылочное. В первые двое суток заболевания преобладает серозное или серозно-гнойное воспаление, в последующие сутки - гнойное. Удаление экссудата происходит путем фагоцитоза макрофагами фибрина и некротизированных клеток. Иногда он подвергается организации, что сопровождается развитием спаечного процесса в цереброспинальных субарахноидальных пространствах. Нарушение проходимости ликворных путей часто приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии. Репарация может затягивается на 2-4 недели и более.
Клиническая картина складывается из общеинфекционных симптомов и неврологических нарушений. Особенности клинических проявлений в каждом конкретном случае заболевания обусловлены такими факторами, как гестационный возраст (степень зрелости), наличие сопутствующих патологических или пограничных состояний, различных заболеваний, а также временем и путями проникновения возбудителя в мозговые оболочки.
Среди общесоматических нарушений на первое место в клинике нередко выступает синдром так называемого "инфекционного токсикоза", проявляющийся сероватым оттенком на фоне бледности или "мраморности" кожных покровов, желтухой, нарушением терморегуляции (чаще гипертермия), тахикардией, нарушениями ритма дыхания, явлениями пареза кишечника, срыгиваниями или рвотой, гепато- и спленомегалией. В неврологическом статусе наблюдается большая вариабельность признаков. У части новорожденных на ранних стадиях заболевания отмечаются признаки угнетения ЦНС: вялость, сонливость, нарушения уровня бодрствования, адинамия, гипорефлексия, мышечная гипотония. У другой части детей превалируют неврологические нарушения в виде возбуждения, двигательного беспокойства, болезненного или пронзительного крика, гиперестезии, тремора подбородка и конечностей. Нарушения со стороны черепно-мозговых нервов могут проявляться в виде крупно амплитудного нистагма, плавающих движений глазных яблок, сходящегося или расходящегося косоглазия, симптома "заходящего солнца". Крайне редко можно выявить другие нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. Выбухание и напряжение большого родничка, ригидность мышц задней поверхности шеи - признаки менингита, которые не всегда рано и отчетливо выявляются у новорожденных, особенно недоношенных. В отдельных случаях имеет место быстро прогрессирующее увеличение окружности головы, расхождение черепных швов. Отчетливые нарушения уровня бодрствования вплоть до развития комы и развернутые судороги, как правило, появляются на фоне текущих общеинфекционных проявлений, однако в некоторых случаях они могут быть одними из самых ранних неврологических симптомов. Факторами, вызывающими патоморфоз типичной клиники гнойных менингитов, являются: - применение с рождения 1-3 антибиотиков в качестве превентивной терапии возможной инфекции у новорожденных группы высокого риска; - длительное использование синтетических глюкокортикостероидов; - проведение ИВЛ, с использованием седативных и миорелаксирующих препаратов; - наличие у новорожденного гипоксически-ишемических, травматических или смешанных перинатальных повреждений ЦНС; - клинические проявления сопутствующего инфекционного процесса вне пределов ЦНС. - глубокая недоношенность и незрелость. Ранние осложнения неонатальных гнойных менингитов Как любое инфекционное заболевание менингит имеет определенную фазность течения. Выделяют начальную фазу: нарушение мозгового кровообращения и ликвородинамики. Наиболее частыми осложнениями в этом периоде являются отек мозга и судорожный синдром.
Клинически отек мозга проявляется нарастающей внутричерепной гипертензией с прогрессированием нарушения сознания. На ранних стадиях отека мозга регистрируется резко оживленный (спонтанный) рефлекс Бабинского с двух сторон, который носит длительный тонический характер. Из-за выраженной мышечной экстензорной гипертонии часто невозможно исследовать сухожильные рефлексы и пассивное сгибание нижних конечностей. Системное артериальное давление повышается (особенно систолическая его составляющая и среднее АД) по мере прогрессирования отека мозга, нарастает одышка и тахикардия. Новорожденные принимают позу с запрокинутой кзади головой, экстензией ног, полуфлексией или резко выраженной флексией рук. Крик монотонный с эпизодами пронзительного, иногда переходящий в стон. В большинстве случаев при этом определяется выбухание большого родничка, его пульсация, иногда быстрое расхождение черепных швов. При выраженном отеке мозга возможна дислокация его стволовых отделов с последующим вклинением их в большое затылочное отверстие, развитием вторичных стволовых симптомов: кома, нарушение ритма и глубины дыхания, приступы апноэ, падение системного АД, нарушения ритма сердца (чаще брадикардия/брадиаритмия). Кома - клинически проявляется нарастающим угнетением всех видов церебральной активности: адинамией, арефлексией и диффузной мышечной гипотонией. Однако из-за тяжелых расстройств периферической гемодинамики в мышцах ребенка часто развивается склерема и выявление двигательных, рефлекторных, тонусных нарушений бывает затруднено. При углублении комы исчезают судорожные пароксизмы, если они были раньше. Исчезает реакция зрачков на свет, отсутствует болевая и тактильная чувствительность, учащаются и углубляются приступы апноэ, возможно падение системного АД, развитие брадиаритмии. Часто развитию отека мозга сопутствует или предшествует судорожный синдром. В зависимости от локализации явлений нарушения мозгового кровообращения и нарастания отека мозга судороги могут носить различный характер: - тонические (первичные - характерны для глубоко недоношенных); - клонические (фокальные, мультифокальные, генерализованные - чаще у доношенных); - фрагментарные (моторные, офтальмические, абсансы, апноэтические); - миоклонические (аксиальные, миоклонии конечностей, смешанные). Как правило, у доношенных судороги вначале носят клонический характер, а по мере прогрессирования явлений отека мозга они трансформируются в тонические. Появление изолированных тонических судорог на фоне не купирующегося судорожного синдрома свидетельствует о явлениях декортикации и является плохим прогностическим признаком. Отек мозга может захватывать ядра и сами черепно-мозговые нервы, что клинически может проявляться нарушением функции глазодвигательных нервов, лицевого нерва, тройничного, подъязычного нервов. В редких случаях возможно развитие бульбарных и псевдобульбарных нарушений. Если у ребенка имеет место не локализованный гнойный менингит, а генерализованный септический процесс, то, как правило, он сопровождается гипербилирубинемией смешанного характера, а иногда и геморрагическими проявлениями. Гипербилирубинемия является следствием очагового гепатита, за счет нарушения функции гепатоцитов при токсикозе и результатом избыточного гемолиза. Геморрагический синдром, вероятно, связан как с гипокоагуляцией вследствие нарушенного синтеза прокоагулянтов, так и с тромбоцитопенией на фоне латентного (субкомпенсированного) ДВС-синдрома. Повышенная агрегация тромбоцитов, нарушение реологических свойств крови типичны для подавляющего числа случаев грамотрицательного сепсиса, но лишь у незначительной части новорожденных развивается декомпенсированный острый ДВС-синдром. Очень опасным осложнением при менингитах, вызванных грамотрицательной флорой, является бактериальный (септический) шок. Его развитие связано с проникновением в кровяное русло большого количества бактериальных эндотоксинов (нередко в момент назначения антибиотиков или смены схемы антибиотикотерапии). Клинически септический шок проявляется внезапным цианозом конечностей, пятнистой бледностью кожи груди и живота, катастрофическим снижением системного АД, тахикардией, выраженной одышкой, диффузной гипотонией с приступами кратковременного двигательного беспокойства и стонущим слабым криком, потерей сознания, часто в сочетании с ДВС-синдромом. Диагностика Анализ клинической картины и течения бактериального менингита у новорожденных свидетельствует об отсутствии у них однозначных клинических критериев для ранней постановки диагноза, поэтому основное значение приобретают дополнительные лабораторные методы исследования.
Во всех ситуациях решающая роль в диагностике принадлежит исследованию спинномозговой жидкости, поэтому люмбальную пункцию следует проводить во всех сомнительных и неясных случаях, при малейшем подозрении на менингит. Показания к проведению люмбальной пункции: - судорожный синдром неясной этиологии; - гипертермия неясной этиологии; - ригидность затылочных мышц, гиперестезия; - кома неясной этиологии; - прогрессирующее угнетение или возбуждение, причина которых не ясна; - быстро нарастающая внутричерепная гипертензия (выбухание и напряжение большого родничка, расхождение черепных швов, экстензорная гипертония в ногах); - сочетание любого из указанных выше синдромов, с признаками "инфекционного токсикоза " без явных клинических очагов. Противопоказания к проведению люмбальной пункции: шок; ДВС-синдром. Исследование СМЖ при бактериальном менингите. Лабораторный анализ ликвора должен включать следующие исследования -подсчет количества и определение морфологии клеток (определение их % соотношения); -определение уровня глюкозы и белка; -бактериоскопия фиксированной капли ликвора, окрашенной по Граму; -посев ликвора с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам; -выявление бактериальных антигенов в ликворе стандартными наборами антисывороток (при возможности).
Наличие в ликворе измененных эритроцитов, эритрофагов и высокий нейтрофильный цитоз характерны для перенесенного внутричерепного кровоизлияния. Очень часто в СМЖ обнаруживают и другие измененные клетки, например эпендимальные. Для уточнения диагноза в таких случаях необходимо проведение нейросонографии. Особенно трудна интерпретация ликворологических данных у недоношенных детей. Это связано с низкой активностью нейтрофилов и макрофагов, незавершенностью процессов фагоцитоза. Нередко у недоношенных детей, перенесших обширные внутрижелудочковые кровоизлияния, фаза реактивного плеоцитоза бывает отсроченной и более пролонгированной, затягиваясь до 3-5 дней. В этих ситуациях в первых анализах ликвора может не быть значительного количества нейтрофилов, и могут полностью отсутствовать макрофаги. При повторных исследованиях СМЖ отмечается нарастание нейтрофильного плеоцитоза. При гнойном менингите цифры общего белка в ликворе начинают повышаться значительно позднее, чем нарастает нейтрофильный плеоцитоз (на 2-3-й день от начала заболевания), и являются показателем фибринозной экссудации. Чем выше уровень белка в ликворе, тем позднее поставлен диагноз менингита!!! При сопутствующих кровоизлияниях повышение концентрации общего белка в ликворе, как правило, имеет место с первых дней за счет проникновения плазменных белков в ликвор и лизиса эритроцитов. У недоношенных новорожденных, в основном у детей с экстремально низкой массой тела, значительно чаще встречаются нарушения водного баланса, что косвенно влияет на концентрацию общего белка при исследовании люмбального ликвора (в среднем этот показатель выше в сравнении с доношенными). При исследовании ликвора желательно исследовать уровень сахара. При гнойном менингите он, как правило, снижен по отношению к концентрации сахара в крови. Во всех случаях сопоставления динамики клинической картины и динамики ликворологических данных позволяет поставить правильный диагноз. Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет ультразвуковое сканирование головного мозга, позволяющее отличить внутричерепное кровоизлияние, при наличии данных люмбальной пункции, а также развитие осложнений гнойного менингита в виде вентрикулита, различных форм гидроцефалии, абсцесса мозга.
Микробиологическое исследование ликвора Микробиологическое исследование ликвора состоит из бактериоскопии мазка, выделения возбудителя и серологической детекции антигенов в ликворе. Бактериоскопия мазка. Микроскопическому исследованию подлежит нативная спинномозговая жидкость, а также осадок, полученный после центрифугирования. Необходимость дополнительного исследования осадка связана с ограниченной разрешающей способностью метода. При концентрации бактерий менее 1000 в 1 мм3 их можно не обнаружить. Выделение возбудителя. Возможны два варианта выделения возбудителя из ликвора. Первый предполагает непосредственный посев спинно-мозговой жидкости на плотные питательные среды. Второй вариант, отличающийся существенно большей чувствительностью, предполагает посев ликвора в коммерческие флаконы для оценки стерильности с последующей автоматической регистрацией роста микроорганизмов. Его недостатком является необходимость получения 0,5-1,0 мл спинномозговой жидкости. Серологическая детекция антигенов в ликворе. В настоящее время существуют коммерческие тест-системы, позволяющие выявить в спинно-мозговой жидкости антигены наиболее частых возбудителей менингита (S.agalactiae, E.coli). Значение этого метода существенно возрастает при проведении исследований на фоне антибактериальной терапии, когда концентрация живых микроорганизмов в ликворе может быть ниже пределов чувствительности бактериологического метода. В некоторых случаях при исследовании ликвора у пациента с клиническими проявлениями менингита могут быть получены сомнительные или ложноотрицательные результаты. При несоответствии клинической картины и ликворологических данных необходима повторная диагностическая люмбальная пункция. Исследование крови и мочи при менингите. Наиболее современными методами экспресс-диагностики септического процесса и сопутствующего гнойного менингита являются серологические реакции, которые проводят со стандартными антисыворотками (ELISA) к наиболее частым возбудителям неонатальных инфекций, используя для этого сыворотку крови или мочу. Определенную помощь в выяснении этиологии менингита может оказать также посев крови на стерильность. Инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) не является эффективным методом ранней диагностики самого менингита, но позволяет диагностировать сопутствующие ему осложнения в виде развивающегося вентрикулита, расширения желудочковой системы, развития абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах мозга или в области базальных субарахноидальных пространств. Кроме того, данный метод позволяет подтвердить или исключить наличие сопутствующих интракраниальных кровоизлияний, ишемических инфарктов, пороков развития и т.д. Компьютерная томография головы показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга. Принципы лечения Антибактериальная терапия
Основное место в лечении бактериальных менингитов занимает антибактериальная терапия, которую необходимо назначить не только в случае подтверждения диагноза, но и в тех случаях, когда менингит нельзя полностью исключить. При выборе схемы лечения ребенка с диагнозом "бактериальный менингит" необходимо ориентироваться на: время появления первых симптомов, характер предшествующей антибиотикотерапии, данные микробиологического мониторинга (если таковой проводится) в конкретном отделении для новорожденных. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным и результатам микроскопии ликвора, повторное исследование которого проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения. Если через 48-72 часа от начала эмпирической антибактериальной терапии по поводу неонатального бактериального менингита не происходит явного клинико-лабораторного улучшения, то производят смену схемы антибактериального лечения. При назначении антибактериальной терапии в связи с подозрением на гнойный менингит или при его подтверждении лабораторными данными придерживаются следующих общих правил. 1. У новорожденных детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся, как правило, внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза. 2. Дозы и кратность введения антибиотиков для детей различного постнатального возраста приведены в Приложении. К общим закономерностям относятся следующие: большинство антибиотиков целесообразно в первые 3 суток жизни вводить 2-3-кратно, а затем переходят на 4-кратное введение (если диурез нормальный или усиленный). Исключение составляют цефалоспорины III поколения с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), для эффективного лечения которыми при гнойном менингите в первые трое суток жизни достаточно однократного, а в последующие сутки 2-кратного введения. 3. Антибиотик или их комбинация назначается при постановке диагноза в максимально допустимых для новорожденного дозах. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 дней, даже после явного клинико-лабораторного улучшения. 4. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным, результатам микроскопии и посевам ликвора в динамике (повторное исследование ликвора проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения). 5. При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из антибиотиков целесообразно вводить интратекально (интравентрикулярно или эндолюмбально), более предпочтительно - интравентрикулярно. Не все антибиотики можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги. К антибиотикам, провоцирущим развитие судорожного синдрома, относятся все беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Перечень антибиотиков, разрешенных для интратекального введения, и их дозы представлены в Приложении. Лечение ранних неонатальных менингитов.
Исходя из вероятной этиологической структуры ранних неонатальных менингитов (S.agalactiae, E.coli) и низкого уровня приобретенной резистентности указанных возбудителей, наиболее обоснованными схемами эмпирической терапии являются следующие: А. Цефтриаксон или цефотаксим В. Аминопенициллины (ампициллин) + аминогликозиды При подозрении на листериозную этиологию менингита более целесообразно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином. Применение цефалоспоринов I-II поколения для лечения ранних неонатальных менингитов недостаточно обосновано. Эффективность других цефалоспоринов III поколения, таких как цефтазидим и цефоперазон, требует уточнения. В случае развития менингита на фоне проводимой антибактериальной терапии заболевание следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции, независимо от сроков возникновения. Принципы лечения госпитальных менингитов представлены в разделе "Лечение поздних менингитов".
ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!
