относятся к кишечным антропонозам бактериальной природы. Общим эпидемиологическим признаком тифо-паратифозных инфекций является фекально-оральный механизм передачи возбудителей, соответствующий их основной локализации в кишечнике. Восприимчивость людей к брюшному тифу и паратифам различная, но при массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей. Повторные заболевания встречаются редко и через значительные сроки после первичного заболевания. В структуре тифо-паратифозных заболеваний паратифы составляют от 10 до 30% всех случаев. Возбудитель брюшного тифа неоднороден по антигенному строению (имеет О, Н и Vi-антигены), подразделяется на 92 стабильных фаготипа, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до Т, а часть типов обозначается арабскими цифрами. В Республике Беларусь наиболее распространенным фаготипом брюшнотифозных бактерий является ЕI. Возбудители паратифов А и В также неоднородны по антигенному строению, имеется 6 паратифозных А и 11 паратифозных В фаготипов. Фаготип штамма является стабильным признаком и не меняется в течение болезни, не зависит от среды выделения. Фаготипирование является объективным методом исследования, повышающим достоверность данных эпидемиологического обследования. Возбудители брюшного тифа и паратифов относительно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры. Нагревание при 60°С они выдерживают до 30 минут, но быстро погибают при кипячении. В пищевых продуктах и воде бактерии могут сохраняться, не теряя патогенности, до нескольких недель. В молоке, студне, мясном и рыбном фаршах, винегретах, мясных, рыбных и овощных салатах при благоприятных условиях и температуре не ниже 18°С они могут даже размножаться. Выживаемость в испражнениях и содержимом выгребных ям наружных уборных колеблется от одной до семи недель. Они довольно быстро (через 30-45 мин) погибают при обработке зараженных объектов применяемыми дезинфицирующими средствами. При воздействии химических, физических факторов, антибиотиков, иммунных антител и других могут образовываться измененные штаммы, отличающиеся от типичных форм приобретением иных качеств: - снижение агглютинабильности в присутствии специфической сыворотки; - возникновение агглютинабильности под воздействием гетерологической сыворотки; - появление лекарственной устойчивости; - образование L-форм бактерий. L-формы бактерий брюшного тифа и паратифов А и В могут вызывать инфекционный процесс. Наряду с этим может происходить и обратный процесс - реверсия L-форм в бактериальные. L-трансформация имеет важное значение в поддержании эпидемического процесса брюшного тифа и паратифов. Тифо-паратифозные заболевания занимают особое место в обширной группе сальмонеллезов. В отличие от других заболеваний сальмонеллезной природы брюшной тиф и паратиф А рассматриваются типичными антропонозными заболеваниями, где источником инфекции является только человек (больной, реконвалесцент, бактерионоситель). В значительной степени это относится и к паратифу В, хотя в отличие от первых двух нозологических форм источником при этой инфекции могут быть и некоторые животные и птицы (молодняк крупного рогатого скота, цыплята). Значение больных как источников инфекции в различные периоды болезни различно. В инкубационном периоде человек не представляет эпидемической опасности для окружающих. По мере развития патологического процесса эпидемическая опасность возрастает. Массивность выделения возбудителя наиболее велика на 2-3 неделях болезни, когда микробы с большим постоянством и в огромном количестве обнаруживаются в фекалиях (сотни млн. на 1 г), в моче (десятки млн. в 1 мл), других выделениях (глотки, потовых желез и др.). При наличии таких сопутствующих заболеваний как холецистит и пиелит больные особенно интенсивно выделяют возбудителей во внешнюю среду. В периоде реконвалесценсии большинство больных освобождается от возбудителя. Однако в первые 2-3 недели этого периода возможно появление клинически выраженных рецидивов и бактерионосительства. От 3 до 5% переболевших брюшным тифом остаются хроническими и до 10% - острыми носителями. При паратифах хроническое носительство наблюдается в 2-2,5 раза чаще. Ведущая роль в распространении брюшного тифа и паратифов принадлежит хроническим бактерионосителям. Роль последних резко возрастает, когда они попадают на предприятия и учреждения общественного питания и торговли, водообеспечения, детские учреждения и другие эпидемически значимые объекты. Наиболее сложные эпидемические ситуации возникают в связи с мочевым бактерионосительством. Механизм передачи возбудителя тифо-паратифозной инфекции фекально-оральный. Факторами передачи возбудителей служат вода, пищевые продукты, загрязненные руки, предметы обихода, насекомые (механические переносчики). Наиболее важным из этих факторов в распространении инфекции является вода. Водный путь передачи в основном связан с загрязнением децентрализованных систем водоснабжения. Однако большую эпидемическую опасность представляет загрязнение воды в водопроводной сети, которое может произойти при заборе воды из открытых водоемов без очистки и обеззараживания, при авариях на головных сооружениях, негерметичности водоразводящей сети и смотровых колодцев, нерегулярной подаче воды, перепадах давления в сети и других ситуациях. Из пищевых продуктов наиболее опасными в эпидемическом плане являются молоко и молочные продукты, контаминированные в процессе дойки, переработки и реализации. Факторы передачи обуславливают пути распространения брюшного тифа и паратифов: водный, пищевой и контактно-бытовой. Заболеваемость брюшным тифом и паратифами в основном имеет спорадический уровень. Однако, на фоне даже низкой заболеваемости регистрируются вспышки. Причинами вспышек является употребление контаминированной воды и недостаточно эффективная борьба с хроническим носительством. Различают три вида вспышек: водные, пищевые и контактно-бытовые. Проявление эпидемического процесса брюшного тифа и паратифов при водных вспышках определяется видом водоисточника, массовостью и длительностью загрязнения воды, условиями водопользования и численностью населения, получающего инфицированную воду. В зависимости от длительности действия причинного фактора различают острые вспышки и хронические водные эпидемии. Для острых вспышек характерно: - одновременное возникновение единичных и множественных очагов на территории пользования водным источником; - наблюдается высокий уровень заболеваемости; - подъему заболеваемости брюшным тифом и паратифами предшествует повышение заболеваемости острыми кишечными инфекциями; - заболевания, в основном, имеют легкое и среднее течение; - среди заболевших преобладают взрослые и дети старших возрастных групп. Дети в возрасте до 2 лет, как правило, в эпидемический процесс не вовлекаются; - от больных выделяются различные фаготипы бактерий (возможен и один фаготип); - наличие последующего "эпидемического хвоста". Хронические водные эпидемии проявляются в виде периодически повторяющихся острых водных вспышек на фоне повышенной (по сравнению с другими территориями) заболеваемости. Установление бактериального загрязнения воды по коли-индексу свыше опустимых норм, регламентируемых для каждого вида водопользования соответствующими документами (вода питьевая централизованного водоснабжения - не более 3, нецентрализованного - не более 10), следует рассматривать как показатель потенциальной возможности распространения водным путем возбудителей кишечных инфекций. Установление бактериального загрязнения свыше допустимых норм при повторном исследовании питьевой воды, обнаружение коли-индекса в питьевой воде свыше 20 следует рассматривать как эпидемически опасное и требует принятия неотложных мер по выявлению источника бактериального загрязнения и его устранения. При подозрении на действие водного пути передачи брюшного тифа и паратифов с целью выяснения источника загрязнения воды проводится детальный анализ санитарно-гигиенических условий хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования. В ЦГЭ должны быть систематизированы материалы, характеризующие систему водоснабжения, рекреационного водопользования и коммунального благоустройства населенных мест. Этот анализ позволит оценить степень отенциальной эпидемической опасности в населенном пункте, установить удельный вес каждого оцениваемого гигиенического фактора в эпидпроцессе и тем самым улучшить организацию контроля и обосновать профилактические мероприятия. Учитывая активное действие водного пути передачи инфекции при брюшном тифе, контроль качества воды учащают по тем объектам, в отношении которых установлена высокая степень опасности. При повышенной заболеваемости брюшным тифом исследования воды проводят не только на коли-индекс и общее число микроорганизмов, но и на наличие возбудителей брюшного тифа. Лабораторный контроль качества воды, используемой населением для различных нужд, и организация профилактических мероприятий проводятся в соответствии с документами водно-санитарного законодательства и указаниями Минздрава. При пищевых вспышках наблюдается высокий уровень заболеваемости нередко с одномоментным возникновением множественных очагов. У большинства заболевших наблюдается тяжелое течение болезни. Как правило, от больных выделяется один фаготип возбудителя. Возрастной и профессиональный состав заболевших зависят от места инфицирования. Контактно-бытовые вспышки характеризуются невысоким уровнем заболеваемости, наличием очагов с вторичными заболеваниями, приуроченностью заболеваний к жилищам с низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства и невысокой санитарной культурой населения. В настоящее время из проявлений эпидемического процесса брюшного тифа и паратифов характерны: тенденция к снижению заболеваемости, отсутствие четкой периодичности, преобладание в заболеваемости детей до 14 лет, наличие летне-осенней сезонности (40-60% всех заболеваний за год). Сезонный подъем особенно выражен в годы с жарким летом. Наблюдается сезонность (с января по май) и в увеличении выделения возбудителей бактерионосителями. В снижении заболеваемости брюшным тифом и паратифами определенная роль принадлежит мероприятиям в отношении источников инфекции - больных и бактерионосителей. Мероприятия в отношении больных и реконвалесцентов
Принимая во внимание трудность постановки клинического диагноза тифо-паратифозных заболеваний, а также наблюдающееся нередко легкое, атипичное течение заболеваний, все больные с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более 5 дней, должны в амбулаторных условиях обследоваться методом выделения гемокультуры (бактериологическое исследование крови). Все выявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации. Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности - шести часов после установления диагноза. Транспортировка больного должна осуществляться специальным медицинским транспортом. Изоляция больного прекращается после исчезновения клинических симптомов и трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие - с пятидневным интервалом. Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры. Обнаружение у больного при контрольно-выписном обследовании возбудителей не является противопоказанием к выписке из стационара. Все переболевшие независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение трех месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем - не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния проводится обследование больного, включая бактериологическое исследование крови, кала, мочи, и, при установлении рецидива, больные вновь госпитализируются. Им проводится бактериологический анализ проб кала, мочи, желчи для установления хронического носительства. Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении одного месяца после выписки из больницы. Их берут на постоянный учет в ЦГЭ, трудоустраивают на такую работу, где они не будут представлять эпидемиологической опасности. К концу указанного срока у них исследуются кал и моча пятикратно. В случае, если через месяц после выздоровления они продолжают выделять бактерии брюшного тифа или паратифов, их переводят на работу, не связанную с пищевыми продуктами, питьевой водой и непосредственно с обслуживанием людей. По истечении трех месяцев после выздоровления таких лиц подвергают тщательному бактериологическому обследованию. У них пятикратно исследуют кал и мочу с интервалом в 1-2 дня и однократно желчь. При отрицательном результате обследования эти лица допускаются к работе, но на протяжении 2 лет они подлежат ежеквартальному бактериологическому обследованию (кал и моча однократно). К концу 2-го года после перенесенного заболевания у таких лиц ставят серологическую реакцию пассивной гемагглютинации с цистеином. В случае положительного результата иммунологического обследования проводят пятикратное исследование кала и мочи, а при отрицательных результатах исследования кала и мочи - однократное исследование желчи. Лица, давшие отрицательные результаты серологического и бактериологического обследования, с учета не снимаются и на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуются кал и моча. При отрицательном результате обследования эти лица допускаются к работе, но на протяжении последующих 2 месяцев они обследуются ежемесячно (кал и моча). К концу третьего месяца исследуется однократно желчь. В случае отсутствия повторных высевов эти лица обследуются в течение 2 лет ежеквартально (кал и моча однократно) и далее по схеме, описанной выше. Если при любом из обследований, проведенном по истечении 3 месяцев после выздоровления, у таких лиц хотя бы однократно была выделена культура бактерий брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию. Необходимо информацию о всех переболевших учитывать в ЦГЭ и использовать ее при проведении эпиданализа.
Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным брюшным тифом и паратифами С целью выявления источников инфекции бактериологическому (кал, моча) и серологическому (кровь в РПГА) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства. При положительном РПГА ее повторяют с цистеином. Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводящих путей, подлежат дополнительному однократному бактериологическому исследованию дуоденального содержимого. По эпидемическим показаниям кратность обследования общавшихся может быть увеличена, а также расширены контингенты лиц, подвергающиеся обследованию. На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, оправдано проводить подворные обходы для раннего выявления лиц, подозрительных на заболевание. Эпидемиологическое обследование очага, как правило, осуществляется врачом-эпидемиологом, в отдельных случаях допускается проведение обследования помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3 недель при брюшном тифе и 2 недель при паратифах с обязательной термометрией один раз в три дня с целью раннего выявления новых заболеваний. Результаты осмотра заносятся в амбулаторную карту. В очаге проводится фагопрофилактика. Расследование причин возникновения заболевания осуществляется с использованием лабораторных методов. При групповых заболеваниях и вспышках обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения - работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения. Специфическая профилактика брюшного тифа. Вакцинопрофилактика
Известно, что применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа (против паратифов вакцин нет) при правильном их использовании способны защитить до 80% привитых и облегчить клиническое течение заболеваний. Однако, иммунизация против этой инфекции должна расцениваться только как дополнительное средство в системе всего комплекса проводимых профилактических мероприятий. Прививки, будучи средством индивидуальной защиты, в современных условиях относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не могут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Прививки проводятся как в плановом порядке, так и по эпидемиологическим показаниям. В плановом порядке прививаются отдельные "эпидемиологически значимые" группы населения и лица, которые по роду своей деятельности подвергаются наибольшему риску заражения. К их числу относятся работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями), бактериологических лабораторий, лица, занятые сбором, транспортировкой и утилизацией бытовых отходов, работники по обслуживанию канализационных сетей и сооружений. Кроме того, в плановом порядке прививаются лица, проживающие во временных неблагоустроенных общежитиях до окончания коммунального благоустройства. Для выявления лиц, имеющих противопоказания, каждый прививаемый непосредственно перед вакцинацией должен быть осмотрен врачом. По эпидемическим показаниям прививки против брюшного тифа проводят: при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения. В случае, если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, вакцинацию проводят за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости. Все привитые регистрируются в учетных формах 063/у и 064/у с обязательным указанием даты вакцинации, дозы и серии вакцины. Для иммунизации против брюшного тифа в настоящее время применяются два вакцинных препарата: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (для иммунизации взрослого населения) и спиртовая, обогащенная Vi-антигеном, брюшнотифозная вакцина (для иммунизации детей). Дозировка и кратность введения вакцин должны соответствовать наставлению по применению препарата. Планирование и проведение прививок. 1. Планирование прививок проводят на основе эпидемиологического анализа заболеваемости брюшным тифом на неблагополучных территориях в каждом населенном пункте. Анализируют в интенсивных показателях заболеваемость всего населения, в разрезе возрастных групп (7-14, 15-24 лет и др.), по роду занятий, сезонности и др. При этом учитывается и санитарно-гигиеническая ситуация на территории или в населенном пункте. Именно на основе такого анализа намечают конкретные населенные пункты и контингенты населения, которые должны быть привиты против брюшного тифа. Прививочная кампания должна быть закончена до начала сезонного подъема заболеваемости. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, наиболее подходящими для этой цели являются март-апрель. 2. Прививки по эпидемическим показаниям целесообразно проводить лишь в тех населенных пунктах, в которых заболеваемость сохраняется в течение длительного времени на высоком уровне, где имеется много невыявленных хронических бактерионосителей, учитывая, что основным путем передачи инфекции является водный. Однако, даже в таких условиях вакцинация является лишь средством индивидуальной защиты. Уменьшение числа больных (в результате проведения прививок) не влияет на действие водного фактора, т.к. водоисточники загрязняются главным образом бактерионосителями. Поэтому иммунная прослойка, как бы велика она не была, не может способствовать снижению заболеваемости среди непривитых лиц. В связи с этим, при проведении прививочной компании в населенных пунктах с повышенной заболеваемостью необходимо стремиться к максимальному охвату прививками избранных контингентов населения, ибо эффективность вакцинопрофилактики будет пропорциональна числу лиц, которые были правильно привиты и которые оказались способными к выработке специфической защиты против брюшного тифа. 3. Прививки проводят специально организованные бригады из врачей и средних медицинских работников. Персонал должен быть обучен организации проведения прививок, ознакомлен с перечнем медицинских противопоказаний, ведением учетной документации. Каждая бригада составляет график работы. Этот график должен быть согласован с директорами школ, других учебных заведений и руководителями прочих организаций, в которых намечено провести прививки. Необходимо выборочно проверять достоверность сведений о прививках в течение первых 2-3 дней после них. Правильность планирования и проведения прививок должна постоянно контролироваться областными и республиканским ЦГЭ.
ВНИМАНИЕ! Данные медицинские статьи не могут служить источником информации, необходимой для оказания медицинской помощи, диагностирования заболеваний и лечения пациентов! Вам необходимо пройти консультацию у врачей !!!
